ფარისებრი ჯირკვლის კიბო: პასუხგაუცემელი შეკითხვები
ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს დაახლოებით 54.000 ახალი შემთხვევა დაფიქსირდა 2018 წელს აშშ-ში, რაც შეესაბამება ახლად გამოვლენილი კიბოს – 3.1%-ს და იკავებს მე-12 ადგილს აშშ-ში გავრცელებულ კიბოთა შორის. ფარისბერი ჯირკვლის კიბო შედარებით იშვიათი ავთვისებიანი პროცესია. თუმცა ყველაზე სწრაფად მზარდ კიბოს წარმოადგენს და თუკი ეს ტენდენცია გაგრძელდა, მოსალოდნელია, რომ 2030 წლისთვის სიმსივნეებს შორის იგი მე-4 ადგილს დაიკავებს.
ფარისებრი ჯირკვლის კიბო იყოფა 4 ძირითად ტიპად: პაპილარული (რომელიც მოიცავს ფარისებრის ავთვისებიანი პროცესების 80%-ს), ფოლიკულური, მედულური და ანაპლასტიკური. თითოეულ ქვეტიპს ახასიათებს დაავადების განსხვავებული აგრესიულობით მიმდინარეობა.
მნიშვნელოვანი კვლევები მიმდინარეობს ამ აქტიური დაავადების შესწავლისთვის, თუმცა კვლავ რჩება გარკვეული პასუხგაუცემელი შეკითხვები, თუ რა არის საუკეთესო დიაგნოსტიკური და სამკურნალო საშუალება ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მქონე პაციენტებისთვის?
მოდით, ერთად გავიაროთ ის მტკიცებულებები, რაც ახლავს მთავარ შეკითხვებს,ე რომლებიც ეხება ფარისებრი ჯირკვლის კვანძებისა და ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მქონე პაციენტებს.
რატომ გაიზარდა ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს სიხშირე?
ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ზრდა აშშ-ში ხდება საშუალოდ 3.1%-ით წელიწადში ბოლო წლების მანძილზე. [1] რაც შეესაბამება ბოლო რამოდენიმე ათწლეულის მანძილზე მთელს მსოფლიოში არსებულ ტენდენციას.[2] ის არის ყველაზე სწრაფად მზარდი კიბო და თუკი ტენდენცია გაგრძელდა 2030 წლისთვის მოსალოდნელია რომ აშშ-ში მან დაიკავოს მე-4 ადგილი ავთვისებიან სიმსივნეებს შორის. [3] ზოგიერთი ექსპერტი სიხშირის ზრდის მიზეზად ასახელებს ჰიპერდიაგნოსტიკას [4,5] (მაგ., გაიზარდა ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს გამოვლენა ფარისებრი ჯირკვლის შემთხვევით აღმოჩენილ კვანძებში, რამდენადაც ჩვენს საუკუნეში რადიოგრაფიული კვლევების ჩატარებამ იმატა); მონაცემთა უმეტესობა აღწერს ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს დიაგნოსტიკის ზრდას ფარისებრი ჯირკვლის მიკროპაპილარული კარცინომების ზრდის ხარჯზე, რაც ჩვეულებრივ არ ხასიათდება სიკვდილობის ზრდით. [4] ამისგან განსხვავებით, სხვა მეცნიერებმა აჩვენეს, რომ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მნიშვნელოვანი ზრდა ბოლო რამოდენიმე დეკადის განმავლობაში, შესაძლოა არ იყოს გამოწვეული მხოლოდ ჰიპერდიაგნოსტიკით და რეალურად ასახავდეს ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ბიოლოგიურ ზრდას, რაც დასტურდება მიკროპაპილარული კარცინომების შორსწასული ფორმების ზრდითა და სიკვდილობის სიხშირის ზრდით. [6] ეს შეკითხვა პასუხგაუცემელია. და ეს მონაცემები მოწმობს, რომ საჭიროა ამ საკითხის სხვაგვარად გამოკვლევა, კერძოდ სხვადასხვა პოპულაციის მონაცემთა ბაზების ანალიზი.
რა ზრდის ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს განვითარების რისკს?
ფარისებრი ჯირკვლის კიბო ვითარდება მხოლოდ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძებიდან. რამდენადაც ფარისებრი ჯირკვლის კვანძები საკმაოდ ხშირია (ცხოვრების მანძილზე ფარისებრი ჯირკვლის კვანძის წარმოქმნის ალბათობა 60% [7] და ჯამურად ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს განვითარების რისკი შედარებით დაბალია [1]) მნიშვნელოვანია, რომ კარგად განვასხვავოთ კეთილთვისებიანი კვანძები ავთვისებიანისგან. კლინიცისტებს სჭირდებათ უკეთესი კრიტერიუმები იმის გასაგებად, თუ რომელი კვანძია საეჭვო ავთვისებიან პროცესზე.
ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს განვითარების ამჟამად ცნობილი რისკის ფაქტორებია: ბავშვობის ასაკში მაიონიზებელი გამოსხივება კისერსა და თავზე, რადიაციული გამოსხივება. გენეტიკას აქვს მხოლოდ 5-10%-იანი წვლილი ფარისბერი ჯირკვლის დიფერენცირებული კიბოს განვითარებაში. გამონაკლისს წარმოადგენს ფარისებრი ჯირკვლის იშვიათი ავთვისებიანი კიბო – მედულური კარცინომა. [8]
სინდრომები, რომლებიც განაწყობენ ინდივიდებს ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს განვითარებისკენ არის: კოუდენის დავადება, ოჯახური ადენომატოზური პოლიპოზი, კარნის კომპლექსი, ვერნერის სინდრომი და ფარისებრი ჯირკვლის მედულური კიბო, მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზია ტიპი 2A და 2B.
თუმცა, ეს სფერო საჭიროებს უკეთეს შესაწავლას, რათა გამოვლინდეს, რა ზრდის ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების ტრანსფორმირებას ავთვისებიანად. კარგად ცნობილია, რომ ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების უდიდესი ნაწილი კეთილთვისებიანია (კვანძების მხოლოდ 7-15% არის ავთვისებიანი [8]). საჭიროა უკეთ მოხდეს იმ კრიტერიუმების გაგება, რომელიც დაეხმარება ექიმს განსაზღვროს რომელი კვანძი არის საეჭვო და საჭიროებს დამატებით გამოკვლევას და, პოტენციურად, ოპერაციულ მკურნალობას. ამჟამინდელი რეკომენდაციები უზრუნველყოფს გამოსადეგ რეკომენდაციებს, რომელიც ეფუძნება ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების ზომისა და ულტრაბგერითი მახასიათებლების კომბინაციას. [8,9] თუმცა ამ სფეროში ცოდნის შემდგომი გაღრმავებისა და გაუმჯობესების შედეგად შესაძლოა შეიქმნას უფრო ზუსტი რეკომენდაციები, თუ როგორ უნდა მოხდეს ფარისებრი ჯირკვლის თითოეული კვანძის მართვა.
რა როლი აქვს მოლეკულურ მარკერებს?
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების დაახლოებით 1/4 ბიოფსიის შედეგად კლასიფიცირდება როგორც ციტოლოგიურად გაურკვეველი მნიშვნელობის კვანძი. 2000 წლამდე, სანამ თირეოიდოლოგიაში მოლეკულური მარკერების გამოყენება მოხდებოდა, უხშირეს შემთხვევაში ასეთი კვანძებისთვის რეკომენდებული იყო დიაგნოსტიკური ოპერაციის წარმოება ჰისტოლოგიურად დიაგნოზის დაზუსტების მიზნით. რაც შედეგად იწვევდა პაციენტთა დაახლოებით 70%-ში არასაჭირო ოპერაციის ჩატარებას, რადგან მათთან ხდებოდა კეთილთვისებიანი კვანძის ჰისტომორფოლოგიური დიაგნოსტირება[10]. მოლეკულური მარკერების შემოტანამ შესაძლებელი გახადა დნმ, რნმ და მიკრო-რნმ ექსპრესიის პროფილის გამოყენება, რომ უკეთ მოხდეს ფარისებრი ჯირკვლის ავთვისებიანობის შეფასება. თუმცა, ეს ტესტები არ არის ყველგან ხელმისაწვდომი, შესაძლოა იყოს ძვირადღირებული და საჭიროებს დამატებით ასპირაციულ მასალას.
ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების მოლეკულური ბიოლოგიით შეფასება ფართოდ გამოიყენება ბოლო წლებში და საჭიროებს შემდგომ დახვეწას, რომ უტყუარად დაეხმაროს ექიმებს, თუ რომელი კვანძის რეზექცია არის საჭირო და როგორ მოხდეს პოსტოპერაციულად დამატებითი მკურნალობა.
საჭიროებს თუ არა ფარისებრი ჯირკვლის ყველა კიბო ოპერაციას?
ისტორიულად ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მართვა ხდება სიმსივნის ამოკვეთით, რაც მიიღწევა ან ფარისებრი ჯირკვლის წილის ამოკვეთის (ლობექტომია) ან მთლიანად ჯირკვლის ამოკვეთის (ტოტალური თირეოიდექტომია) გზით.
ბოლო წლებში განსაკუთრებული ინტერესია ბიოფსიით დადასტურებული მცირე ზომის პაპილარული კარცინომების მეთვალყურეობის და არა ქირურგიული მკურნალობის მიმართ [11]. რეალურად, „აქტიური მეთვალყურეობა“ უკვე წარმატებით გამოიყენება სხვა სიმსივნეების დროს, როგორიცაა მაგ, პროსტატის კიბო .[12]
იაპონიაში 1990 წლიდან 1500-ზე მეტ პაციენტზე ჩატარებულმა კვლევის შედეგებმა აჩვენა, რომ აქტიური მეთვალყურეობა შესაძლოა იყოს პირველი რიგის არჩევანი ინდივიდუალური პაციენტებისთვის დაბალი რისკის პაპილარული კიბოს შემთხვევაში. [13] აშშ-ში აქტიური მეთვალყურეობის კონცეფცია ახალია, თუმცა ამჟამად უკვე მუშაობს მცირე რაოდენობით ცენტრებში. 291 პაციენტზე ჩატარებულ კვლევაში,რომელიც ჩატარდა Memorial Sloan Kettering Cancer Center-ში, პაციენტები აქტიური დაკვირვების ქვეშ იყვნენ საშუალოდ 25 თვის მანძილზე (მერყეობა 6-166 თვე), ამ კოჰორტაში სიმსივნის ზრდა >3 მმ-ით ნანახი იყო შემთხვევათა მხოლოდ 3,8%-ში და არც ერთი რეგიონული ან შორსწასული მეტასტაზი არ განვითარებულა მიმდინარე დაკვირვების პერიოდში. .[14] კვლევის მიხედვით, ორსულობა და დიაგნოსტიკისას ახალგაზრდა ასაკი წარმოადგენს პაპილარული კარცინომის აქტიური მეთვალყურეობის ქვეშ მყოფ პაციენტებში პროგრესირების რისკს. [13] ფაქტორების იდეალური კომბინაცია რომელიც ეხება პაციენტს, კიბოს და იმ დაწესებულებას, რომელიც სთავაზობს აქტიურ მეთვალყურეობას საჭროებს დამატებით გამოკვლევასა და იდენტიფიცირებას.
რა არის NIFTP დიაგნოზის მნიშვნელობა?
2016 წელს ნიკოფოროვმა და მისმა კოლეგებმა [15] გამოაქვეყნეს პროვოკაციული კვლევის შედეგები, რომელიც თავაზობდა ექიმებს ფარისებრი ჯირკვლის ნეოპლაზიების ქვეტიპების ახალ კლასიფიკაციას, რომელიც გამოყოფდა საუკეთესო პროგნოზის მქონე ძალიან ნელი მიმდინარეობის სიმსივნეებს.
ამ კვლევაში 109 პაციენტში შეფასდა ფარისებრი ჯირკვლის პაპილარული კარცინომის არაინვაზირებული ინკაფსულირებული ფოლიკულური ვარიანტის აგრესიულობა. პაციენტები დაკვირვების ქვეშ იყვნენ 10-26 წლის მანძილზე და შედარდნენ პაციენტებს – N101, რომელთაც ჰქონდათ ინვაზიური ფორმები და დაკვირვების ხანგრძლივობა იყო 1-18 წელი.
არაინვაზიური ფორმის მქონე ყველა პაციენტი ცოცხალი იყო და არ ჰქონდა დაავადების ნიშნები საბოლოო გამოკვლევისას, მაშინ როცა ინვაზიური ფორმების შემთხვევაში 5 პაციენტს განუვითარდა შორეული მეტასტაზები და 2 მათგანი დაიღუპა დაავადების გამო.
მიუხედავად იმისა, რომ ნიმუშების რაოდენობა კლევაში მცირეა, სხვა ბევრ შეზღუდვასთან ერთად, ამ კვლევებმა გამოიწვია მნიშვნელოვანი ინტერესი როგორც პაციენტების, ისე სამეცნიერო საზოგადოების მხრიდან, რასაც მოჰყვა ფარისებრი ჯირკვლის პაპილარული კარცინომების რეკლასიფიკაცია და გამოიყო ახალი ერთეული – არაინვაზიური ფოლიკულური ნეოპლაზია პაპილარულის მსგავსი ბირთვებით (NIFTP). .[16]
რამდენად ხშირია ეს დიაგნოზი და ასევე, რა ფსიქოსოციალური გავლენა აქვს მას პაციენტის ცხოვრების ხარისხზე: ჰქონდეს დიაგნოსტირებული ფარისებრი ჯირკვლის კიბო დუნე მიმდინარეობით თუ კეთილთვისებიანი ნეოპლაზია, კვლავ შემდგომი კვლევის საგნად რჩება.
რა მკურნალობის გზები არსებობს შორს წასული და რეფრაქტერული ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს შემთხვევაში?
ერთ-ერთი ყველაზე საინტერესო ნაწილია ლიტერატურის საგრძნობი ზრდა ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს შორსწასული და რეფრაქტერული ფორმების შემთხვევაში სამიზნე (ტარგეტო) თერაპიის შესახებ. .[17]
ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ტრადიციული მკურნალობა მოიცავს ქირურგიულ მკურნალობას, რასაც საშუალო და მაღალი რისკის პაციენტებში მოსდევს რადიოაქტიური იოდით აბლაცია [8]. მიმდინარე კვლევები ფოკუსირდება თუ როგორაა შესაძლებელი, რომ წამლები რომლებიც მიზანმიმართულად ცვლის ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს იყოს უფრო ეფექტური და უზრუნველყოს რადიოაქტიური იოდის უკეთესი ჩართვა რეფრაქტერული კიბოს შემთხვევებში. გარკვეული ჯგუფები ასევე იკვლევენ როგორ შეიძლება ტრადიციულმა ქიმიოთერაპიამ შესთავაზოს სარგებელი ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მქონე პაციენტებს, მათ შორის მათ ვისაც აქვს ანაპლასტიკური ფარისებრი ჯირკვლის კიბო. გარეგანი სხივური თერაპია შესაძლოა იყოს დამატებით სარგებლის მომტანი ლოკალური კონტროლისთვის გარკვეულ პაციენტებში, რომლებიც რეფრაქტერულნი არიან რადიაქტიური იოდით თერაპიაზე. ახალი მოლეკულური სამიზნე თერაპიები კიდევ ერთი დამაიმედებელი მიდგომაა იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც აქვს შორს წასული ან რეფრაქტერული ფარისებრი ჯირკვლის კიბო. კინაზას ინჰიბიტორები მიზანმიმართულად აბლოკირებელ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს აქტიურობას, რომელიც განვითარდა კონკრეტული მუტაციის შედეგად და კიდევ 4 აგენტი (2 დიფერენცირებული კიბოსთვის და 2 მედულური კიბოსთვის) აღიარებულ იქნა კლინიკურ პრაქტიკაში ჩასართავად ბოლო წლებში.
ნანახია, რომ ეს მულტიტარგეტული კინაზას ინჰიბიტორები აუმჯობესებენ პროგრესირების გარეშე გამოსავალს პაციენტებში, რომელთაც აქვთ დაავადების სტრუქტურული პროგრესიება და რადიოაქტიური იოდის მიმართ რეფრაქტერული ფარისებრი ჯირკვლის დიფერენცირებული კიბო [19] და მედულური ფარისებრი ჯირკვლის კიბო [20]. თუმცა აღნიშნული მკურნალობისთვის დამახასიათებელია საკმოდ გამოხატული გვერდითი ეფექტები.
დამატებით, იმუნოთერაპია (მაგ., საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები (ე.წ. checkpoint ინჰიბიტორები) აქტიური კვლევის საგანია ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მკურნალობაში, მიუხედავად იმისა, რომ ამ ტიპის მკურნალობა ასოცირებულია მრავლობით ენდოკრინულ დისფუნქციასთან, მათ შორის ჰიპოფიზიტთან და თირეოიდიტთან.
მიმდინარე კლინიკურ კვლევებს აქვს უდიდესი მნიშვნელობა დაავადების შორს წასულ შემთხვევებში ტარგეტირებული მკურნალობის ხანგრძლივი ეფექტურობისა და უსაფრთხოების შეფასების თვალსაზრისით. ამდენად 2019 წელს კვლავაც რჩება პასუხგაუცემელი შეკითხვები ფარისებრი ჯირკვლის კიბოსთან დაკავშირებით. აღნიშნულ შეკითხვებზე პასუხების მოძიებას ცდილობენ მკვლევარები და კლინიცისტები მთელი მსოფლიოს მასშტაბით. ფარისებრი ჯირკვლის კიბოსთან დაკავშირებული სამედიცინო საკითხები ძალიან დინამიურია და ეხება მულტიდისციპლინარულ სფეროებს. მიმდინარე ეპიდემიოლოგიური და კლინიკური კვლევები კრიტიკული მნიშვნელობისაა, რომ მოხდეს ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს მართვის კომპლექსური საკითხების უკეთ გააზრება.
სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა ენდოკრინოლოგმა ნათია ვაშაყმაძემ
საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაცია
წყარო: Thyroid Cancer in 2019 and the Questions That Remain Unanswered – Medscape – Jan 28, 2019.