სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი

სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი

Robin P. Peeters, M.D., Ph.D.

რედაქტორი Caren G. Solomon, M.D., M.P.H.

From the Department of Internal Medicine, Academic Center for Thyroid Diseases, Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands. Address reprint requests to Dr. Peeters at the Department of Internal Medicine, Academic Center for Thyroid Diseases, Rm. D-430, Erasmus Medical Center, Postbus 2040, 3000 CA, Rotterdam, the Netherlands, or at r.peeters@erasmusmc.nl.

ჟურნალის ეს სტატია იწყება შემთხვევის აღწერით, რომელიც აშუქებს ხშირ კლინიკურ პრობლემას. შემდგომში წარმოდგენილია სხვადასხვა სტრატეგიების მხარდამჭერი მტკიცებულებები, რასაც მოსდევს ოფიციალური გზამკვლევების (ასეთის არსებობის შემთხვევაში) მიმოხილვა. სტატიის დასასრულს მოწოდებულია ავტორების კლინიკური რეკომენდაციები.

მთარგმნელები: ჩადუნელი თამარი, ბოსტოღანაშვილი ნესტანი

სტატიის სრული ვერსიის გასაცნობად გახსენით .pdf ფაილი

71 წლის ქალბატონი აღნიშნავს ადვილად დაღლას და მსუბუქ დეპრესიას. აქვს არტერიული ჰიპერტენზია, 4 წლის წინ გადატანილი მიოკარდიუმის ინფარქტი, ფარისებრი ჯირკვლის აუტოიმუნური დაავადების ოჯახური ანამნეზი. ფიზიკალური გასინჯვით ცვლილებები არ აღენიშნება, ფარისებრი ჯირკვალი გადიდებული არ არის. ლაბორატორიული გამოკვლევებით სისხლში ჰემოგლობინის დონე, კრეატინინი, კალციუმი და ერითროციტების დალექვის სიჩქარე ნორმალურია. თირეოტროპული ჰორმონის დონე არის 6,9 მსე/ლ (რეფერენსული საზღვრები 0,4-4,3), ხოლო თავისუფალი თიროქსინი (T4) – ნორმალური – 19 პმოლი/ლ (რეფერენსული საზღვრები 11-25). როგორ უნდა მოხდეს პაციენტის შემდგომი შეფასება და მისი სიმპტომების მართვა?

კლინიკური პრობლემა

სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი ბიოქიმიურად განისაზღვრება, როგორც შრატის თირეოტროპული ჰორმონის მომატებული დონე თავისუფალი T4–ისნორმალურ დონესთან ერთად, რომელიც შეესაბამება პოპულაციის რეფერენსულ საზღვრებს. სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის შემთხვევები ცვალებადია პოპულაციის მიხედვით და მერყეობს 3-15%-ის ფარგლებში; უფრო მეტი შემთხვევა ასოცირდება ასაკის მატებასთან, მდედრობით სქესსა და იოდის სუბოპტიმალურ სტატუსთან.1,2 თავისუფალი T4-ის მცირედმა შემცირებამ შეიძლება გამოიწვიოს თირეოტროპული ჰორმონის დონის შედარებით მკვეთრი მატება. თირეოტროპულ ჰორმონსა და თავისუფალ T4-ს შორის არსებული ამგვარი ურთიერთდამოკიდებულება განაპირობებს თირეოტროპული ჰორმონის დონის მატებას რეფერენსული საზღვრის ზევით T4-ის ნორმალური მაჩვენებლის ფონზე. აშკარა ჰიპოთირეოზად პროგრესირების შემთხვევაში, როგორც წესი, თირეოტროპული ჰორმონის დონე აგრძელებს მატებას, ხოლო თავისუფალი T4 მცირდება რეფერენსული საზღვრის ქვევით. აქედან გამომდინარე, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი შეიძლება მიჩნეული იყოს როგორც ფარისებრი ჯირკვლის მსუბუქი ფუნქციური უკმარისობა, რომლის გამომწვევი მიზეზი, ხშირ შემთხვევაში, არის ფარისებრი ჯირკვლის აუტოიმუნური დაავადება. თირეოტროპული ჰორმონის დონე 10 მსე/ლ, როგორც წესი, არის ზღვარი მსუბუქ და შედარებით მძიმე სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზს შორის.3,4 სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე პაციენტთა დაახლოებით 75%-ში თირეოტროპული ჰორმონის დონე არის <10 მსე/ლ.1

თირეოტროპული ჰორმონი და თავისუფალი T4 მნიშვნელოვნად ცვალებადია ჯანმრთელ პირებში მაშინ, როცა ცალკეულ ჯანმრთელ პირში ცვალებადობის დიაპაზონი გაცილებით ვიწროა.5 ეს აღმოჩენა მიუთითებს, რომ თითოეული პირისთვის ჰიპოთალამუს–ჰიპოფიზ–ფარისებრი ჯირკვლის ღერძი უნიკალურია; ყოველივე ეს, სავარაუდოდ, ხსნის, თუ რატომ შეიძლება იყოს 10 მსე/ლ თირეოტროპული ჰორმონის ფონზე ერთ პირში თავისუფალი T4-ის დონე ნორმალური და სხვა პირში თავისუფალი T4-ის დონე დაქვეითებული. ჰიპოთალამუს–ჰიპოფიზ–ფარისებრი ჯირკვლის ღერძის აღნიშნული უნიკალურობა 65%–ში მემკვიდრეობითია.6 ხანდაზმულ პირებს, ქალებს და თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების მაღალი ტიტრის მქონე პაციენტებს აღენიშნებათ თირეოტროპული ჰორმონისა და თავისუფალი T4-ის დონეებს შორის უფრო ძლიერი წრფივ–ლოგარითმული ურთიერთდამოკიდებულება, ვიდრე ახალგაზრდებს, მამაკაცებსა და თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების შედარებით დაბალი ტიტრის მქონე პაციენტებს.7

სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის აშკარა ჰიპოთირეოზად პროგრესირების რისკი დაახლოებით 2-6%–ია წელიწადში; რისკი უფრო მაღალია ქალებში, მამაკაცებთან შედარებით, იმ პირებში, რომლებსაც აქვთ თირეოტროპული ჰორმონის უფრო მაღალი დონე, თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების შედარებით მაღალი ტიტრი და თავისუფალი T4–ის დაბალ–ნორმული დონე.2,8,9 იმ პირებში, რომლებსაც აქვთ მხოლოდ შრატის თირეოტროპული ჰორმონის დონე მომატებული, მაგრამ <7 მსე/ლ, მისი ნორმალიზება ხდება შემთხვევათა 46%–ში, შემდგომი 2 წლის განმავლობაში.8-10

ძირითადი კლინიკური საკითხები
სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი განისაზღვრება, როგორც თირეოტროპული ჰორმონის მომატებული დონე თავისუფალი T4–ის ნორმალური მაჩვენებლის ფონზე. დიაგნოზის დასადასტურებლად, საჭიროა გამოირიცხოს თირეოტროპული ჰორმონის დონის ტრანზიტორული მატება, 2-3 თვის შემდეგ თირეოტროპული ჰორმონისა და თავისუფალი T4–ის დონეების განმეორებითი განსაზღვრის გზით.სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე პაციენტთა დაახლოებით 46%-ს, რომელთა თირეოტროპული ჰორმონის დონე <7 მსე/ლ, თირეოტროპული ჰორმონის დონე ნორმალიზდება დაახლოებით 2 წლის განმავლობაში.სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი, განსაკუთრებით, როცა თირეოტროპული ჰორმონის დონე არის >10 მსე/ლ, ასოცირებულია ჰიპოთირეოზის სიმპტომებისა და კარდიოვასკულარული მოვლენების გაზრდილ რისკთან.სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის ლევოთიროქსინით მკურნალობის შესახებ მწირია მონაცემები რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევებიდან, რომლებშიც შეფასდა მკურნალობის ეფექტიანობა კარდიოვასკულარულ გამოსავალებზე.როგორც წესი, რეკომენდებულია ≤70 წლის ასაკის პირების მკურნალობა, როცა თირეოტროპული ჰორმონის დონე სულ მცირე 10 მსე/ლ–ია. თუმცა, არ არის ნანახი მკურნალობის გრძელვადიანი სარგებელი. პაციენტებში, რომელთაც თირეოტროპული ჰორმონის დონე აქვთ <10 მსე/ლ, ან არიან >70 წლის ასაკის, მკურნალობის გადაწყვეტილების მიღება ხდება ცალკეული ფაქტორების საფუძველზე (მაგალითად: ჰიპოთირეოზის სიმპტომები, თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულები, ან კარდიოვასკულარული რისკის ფაქტორები).

სიმპტომები

მიუხედავად იმისა, რომ სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე პაციენტების დიდი ნაწილი ასიმპტომურია, ასეთი პაციენტები უფრო ხშირად აღნიშნავენ აშკარა ჰიპოთირეოზისთვის დამახასიათებელ სიმპტომებს, შესაბამისი ასაკის საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით; ეს სიმპტომები, როგორც წესი, უფრო მსუბუქია აშკარა ჰიპოთირეოზის სიმპტომებთან შედარებით და აქვს მატების ტენდენცია როგორც რაოდენობრივად, ისე სიმძიმის მხრივ, თირეოტროპული ჰორმონის დონის მომატებასთან ერთად. ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა დეპრესიული სიმპტომების უფრო მაღალი სიხშირე და სიცოცხლის ხარისხის, კოგნიტური ფუნქციისა და მეხსიერების დაქვეითება სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე პირებში, ფარისებრი ჯირკვლის ნორმალური ფუნქციის მქონე პირებთან შედარებით.1,11-14 სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზთან ასოცირებული ადვილად დაღლის, კუნთების სისუსტის, სხეულის მასის მატების, სიცივის აუტანლობისა და ყაბზობის გაზრდილი სიხშირე სხვადასხვაგვარადაა აღწერილი.1,15 ახალგაზრდებთან შედარებით, ხანდაზმულებში სიმპტომები ნაკლებადაა გამოვლენილი.16-18 ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, რომელშიც ჩართულნი იყვნენ >70 წლის ასაკის პირები, გამოვლინდა, რომ სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე პირებს აღენიშნებოდათ უფრო სწრაფი სიარული და ფიზიკური დატვირთვისადმი უკეთესი ამტანობა, ვიდრე ეუთირეოზის მქონე საკონტროლო ჯგუფს.17 აღსანიშნავია, რომ ეს აღმოჩენა არ დადასტურდა შედარებით ახალი კვლევით.19 კვლევების განსხვავებული შედეგები, შესაძლოა, დაკავშირებული იყოს კვლევაში ჩასართავი პაციენტების შერჩევის კრიტერიუმებთან (მაგ.: პოპულაციის ბიოქიმიური სკრინინგი vs. უკვე არსებული სიმპტომებით პაციენტების შერჩევა), ასევე, პაციენტების განსხვავებულ ასაკობრივ ჯგუფებსა და სიმპტომების შესაფასებლად გამოყენებულ მეთოდებთან.

შორეული კლინიკური შედეგები

არსებობს საფუძვლიანი ეჭვი სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის შორეულ გვერდით ეფექტებზე, განსაკუთრებით, კარდიოვასკულარული დაავადების რისკების თვალსაზრისით. 55 000 პაციენტისგან შემდგარი 11 პროსპექტული კოჰორტით მიღებული ინდივიდუალური მონაწილეების მონაცემთა ბაზის მეტა-ანალიზის მიხედვით, გულის კორონარული დაავადების ფატალური და არაფატალური შემთხვევების რისკები გაიზარდა თირეოტროპული ჰორმონის მაღალი დონის მქონე პირებში.4 გულის კორონარული დაავადების შემთხვევების სიხშირის რისკების თანაფარდობა არის 1,00 (95% სარწმუნოობის ინტერვალი [CI], 0,86-1,18), როცა თირეოტროპული ჰორმონის დონე 4,5–6,9 მსე/ლ-ია, 1,17 (95% CI, 0,96-1,43), როცა თირეოტროპული ჰორმონის დონე 7,0-9,9 მსე/ლ-ია, და 1,89 (95% CI, 1,28-დან 2,80-მდე), როცა თირეოტროპული ჰორმონის დონე 10,0-19,9 მსე/ლ-ია (P<0,001).4 ინდივიდუალური მონაწილეების მონაცემთა ბაზის მსგავსი მეტა-ანალიზებით, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი, განსაკუთრებით, როცა თირეოტროპული ჰორმონის დონე სისხლში >7 მსე/ლ, ასევე, ასოცირებული იყო გულის შეგუბებითი უკმარისობისა20 და ფატალური ინფარქტის21 გაზრდილ რისკთან. სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი ასოცირებულია საერთო და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის დონის მატებასა და კარდიოვასკულარული დაავადებების სუბკლინიკური მაჩვენებლებთან.15 თუმცა, უცნობია, სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზთან ასოცირებული კარდიოვასკულარული დაავადებები განპირობებულია ლიპიდური ცვლის დარღვევით თუ სხვა მექანიზმებით. სხვა მეტა-ანალიზებმა არ აჩვენა მნიშვნელოვანი ასოციაციები სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზსა და კოგნიტურ დარღვევებს,22 ან სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზსა და მოტეხილობის რისკს შორის.23

თირეოტროპული ჰორმონის შედარებით მაღალი დონე ასოცირებულია გაზრდილ სხეულის მასის ინდექსსა და მომატებულ წელის გარშემოწერილობასთან.24 თუმცა, სხეულის მასის მკვეთრ კლებას შედეგად მოჰყვება თირეოტროპული ჰორმონის დონის შემცირება, რაც მიუთითებს, რომ სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზი არ არის სიმსუქნის გამომწვევი მიზეზი.

სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზისა და ფარისებრი ჯირკვლის აუტოიმუნური დაავადებების დროს იზრდება ქალებში უნაყოფობის, სპონტანური აბორტებისა და ორსულობასთან ასოცირებული სხვა გართულებების რისკები – გესტაციური ჰიპერტენზია და პრეეკლამფსია. ორსულობის დროს, თირეოიდულ ჰომეოსტაზში აღინიშნება მნიშვნელოვანი ცვლილებები, რაც განპირობებულია ადამიანის ქორიონური გონადოტროპინის დონის მატებით. ორსულობისთვის სპეციფიკურმა აღნიშნულმა ცვლილებებმა და თირეოიდული ჰორმონებისადმი გაზრდილმა მოთხოვნილებამ შეიძლება გააუარესოს უკვე არსებული ფარისებრი ჯირკვლის მსუბუქი დისფუნქცია. სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის დიაგნოსტიკისა და მკურნალობისათვის თირეოტროპული ჰორმონისა და თავისუფალი T4-ის დონის ზღვრული მაჩვენებელი განსხვავდება ორსულ და არაორსულ ქალებში. ამ სტატიაში მოწოდებული რეკომენდაციები არ მიესადაგება ორსულ ქალებს, ან ახალგაზრდა ქალებს, რომლებიც შეიძლება დაორსულდნენ; ორსულ ქალებში, ან ქალებში, რომლებსაც აღენიშნებათ უნაყოფობა, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მართვა განხილულია სხვა სტატიაში.25

ცხრილი 1. თირეოტროპული ჰორმონის დონის მატების მიზეზები, რომლებიც არ არის დაკავშირებული ფარისებრი ჯირკვლის ქრონიკულ მსუბუქ უკმარისობასთან.
თირეოტროპული ჰორმონის დონის ტრანზიტორული მატების მიზეზები, თავისუფალი T4-ის ნორმალური დონის ფონზე არათირეოიდული ავადმყოფობების შემდგომი გამოჯანმრთელების პერიოდი; თირეოიდიტის სხვადასხვა ტიპების დროს ფუნქციის აღდგენის ფაზა; მედიკამენტები, როგორიცაა, ამიოდარონი და ლითიუმი; ლევოთიროქსინით მკურნალობაზე არაამყოლობა, ან ლევოთიროქსინის შეწოვის პრობლემები ჰიპოთირეოზის მქონე პაციენტებში, რომლებიც უკვე იღებენ ლევოთიროქსინს;
თირეოტროპული ჰორმონის დონის პერსისტენტული მატების მიზეზები, თავისუფალი T4-ის ნორმალური დონის ფონზე ფიზიოლოგიური ადაპტაცია დაბერებასთან (აღწერილია რეფერენსული საზღვრების გაფართოება იმ ხანდაზმულ პირებში, რომლებიც ცხოვრობენ ისტორიულად იოდით უზრუნველყოფილ რეგიონებში); ანალიზების შედეგების ცდომილებები (მაგ.: გამოწვეული ჰეტეროფილური ანტისხეულებით); სიმსუქნე; თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა (ძალიან იშვიათად); თირეოტროპული ჰორმონის რილიიზინგ ჰორმონის, ან თირეოტროპული ჰორმონის მიმართ; რეზისტენტობა (უკიდურესად იშვიათად).

სტრატეგიები და მტკიცებულებები

შეფასება

სუბკლინკური ჰიპოთირეოზი არის ბიოქიმიური დიაგნოზი, რომელიც განისაზღვრება, როგორც თირეოტროპული ჰორმონის მაღალი და თავისუფალი T4-ის ნორმალური დონე. თირეოტროპული ჰორმონის დონის ტრანზიტორული ცვლილებები შეიძლება გამოიწვიოს მრავალმა ფაქტორმა: ქვემწვავე თირეოიდიტი, არათირეოიდული ავადმყოფობების შემდგომი გამოჯანმრთელების პერიოდი და მედიკამენტები (მაგ.: ამიოდარონი და ლითიუმი). აღნიშნულის გათვალისწინებით, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის დიაგნოზის დადგენამდე, აუცილებელია, გამოირიცხოს თირეოტროპული ჰორმონის ტრანზიტორული მატება (ცხრილი 1).26,27 ნაჩვენებია თირეოტროპული ჰორმონისა და თავისუფალი T4-ის დონის, სულ მცირე, ერთი განმეორებითი განსაზღვრა, 2-3-თვეში, თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულებთან ერთად.26 თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების დადებითი ტიტრი ადასტურებს სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის განვითარების აუტოიმუნურ მიზეზს და ასოცირებულია აშკარა ჰიპოთირეოზად პროგრესირების გაზრდილ რისკთან. ეს რისკი დაახლოებით 2-ჯერ უფრო მაღალია თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების უარყოფითი ტიტრის შემთხვევებთან შედარებით (კუმულაციური შემთხვევები 9 წელიწადში, 59% vs. 23%)2,9. როგორც წესი, თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების ტიტრი მცირდება დროთა განმავლობაში; თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების განმეორებითი განსაზღვრა არ არის რეკომენდებული, რადგან არ ცვლის სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მართვას.28 მიუხედავად იმისა, რომ ულტრაბგერითი გამოკვლევით ფარისებრი ჯირკვლის ჰიპოექოგენური, ან არაჰომოგენური სურათი შეიძლება იყოს აუტოიმუნური თირეოიდიტის დამატებითი მტკიცებულება, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის შეფასებისთვის ულტრაბგერითი კვლევის რუტინული ჩატარება, ასევე, არ არის რეკომენდებული.

მკურნალობის დაწყების საკითხის რაციონალურობა

სიმპტომები

ფართომასშტაბიან რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევაში,29 Stott et al-მა გამოიკვლია >65 წლის ასაკის პირებში სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზზე ლევოთიროქსინით მკურნალობის ეფექტები; კვლევამ არ აჩვენა ლევოთიროქსინით მკურნალობის სარგებელი, ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესების თვალსაზრისით. კვლევის მონაწილეებს აღენიშნებოდათ თირეოტროპული ჰორმონის დონის ძალიან მსუბუქი მატება (საშუალოდ, 6,4 მსე/ლ) და, მკურნალობის დასაწყისში, არ ჰქონდათ მკვეთრად გამოხატული სიმპტომები (სიმპტომების ქულები მსგავსი იყო ეუთირეოიდული საკონტროლო ჯგუფის ქულების). აღნიშული ქულების მიხედვით განისაზღვრებოდა კვლევაში გამოყენებული, თირეოიდ-სპეციფიკური, ცხოვრების ხარისხის შესაფასებელი კითხვარების ვალიდურობა.30 შედარებით მცირემასშტაბიანმა, რანდომიზებულმა, პლაცებო-კონტროლირებულმა კვლევამ, რომელშიც მონაწილეობას იღებდა უფრო გამოხატული სუბკლინკური ჰიპოთირეოზის (თირეოტროპული ჰორმონის საშუალო დონე 11,7 მსე/ლ და ჰიპოთირეოზის ქულები მიუთითებდა მოსაზღვრე ჰიპოთირეოზზე) მქონე 66 ქალი (საშუალო ასაკი 57 წელი), არ აჩვენა ლევოთიროქსინით ნამკურნალებ პირებში ჩივილების უფრო მეტად შემცირება, პლაცებოს ჯგუფთან შედარებით.31 თუმცა, ლევოთიროქსინით მკურნალობის ფონზე, მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება აღენიშნებოდა პაციენტთა იმ ქვეჯგუფს, სადაც მკურნალობის დაწყებამდე თირეოტროპული ჰორმონის დონე იყო >12 მსე/ლ. გაურკვეველია, ამ ქვეჯგუფის ანალიზი იყო თუ არა წინასწარ განსაზღვრული.31 ჯვარედინი დიზაინის რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ, რომელშიც, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის სამკურნალოდ, 100 პაციენტი (საშუალო ასაკი 54 წელი) იღებდა ლევოთიროქსინს, ან პლაცებოს (თირეოტროპული ჰორმონის საშუალო დონე 6,6 მსე/ლ), აჩვენა ლევოთიროქსინით მკურნალობის სარგებელი, ზოგიერთი სიმპტომის შემცირების თვალსაზრისით.12 თუმცა, მრავალჯერადი განმეორებითი გამოკვლევის საფუძველზე, დაღლილობის შემცირება იყო ერთადერთი სიმპტომი, რომელმაც აჩვენა მნიშვნელოვანი განსხვავება ამ ორ ჯგუფს შორის.12 მეხსიერების შეფასების მიზნით ჩატარებულმა რამდენიმე,32,33 მაგრამ არა ყველა კვლევამ,11,34,35 აჩვენა გაუმჯობესება სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის გამო ლევოთიროქსინით მკურნალობის შემდეგ. კვლევების შედეგებს შორის განსხვავება შეიძლება აიხსნას შემდეგით: თირეოტროპული ჰორმონის დონის განსხვავებული საწყისი მაჩვენებლები, მკურნალობამდე სხვადასხვა სიმძიმის სიმპტომები (ზოგადად, მკურნალობის ნაკლები სარგებელი იყო ნანახი იმ პაციენტებში, რომელთა თირეოტროპული ჰორმონის დონე იყო შედარებით დაბალი და აღენიშნებოდათ უფრო მსუბუქი სიმპტომები), ნიმუშების სხვადასხვა ზომა, მონაწილეთა ასაკი და გამოყენებული ნეიროკოგნიტური ტესტები.

ზოგადად, ამ მონაცემების მიხედვით, თირეოტროპული ჰორმონის დონის მსუბუქი მატებისა და მკურნალობამდე მცირე რაოდენობით სიმპტომების მქონე პაციენტებში ლევოთიროქსინით მკურნალობა არ შეამცირებს სიმპტომებს, მაგრამ ამგვარ მკურნალობას შეიძლება ჰქონდეს სარგებელი სიმპტომურ პაციენტებში, რომლებსაც თირეოტროპული ჰორმონის დონე აქვთ >10-12 მსე/ლ.

შორეული კლინიკური შედეგები

ობსერვაციული კვლევები აჩვენებს მნიშვნელოვან ასოციაციას სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზსა და კარდიოვასკულარულ გამოსავალებს შორის. მიუხედავად ამისა, არ არსებობს რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების მონაცემები სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მკურნალობის ეფექტების შესახებ შორეულ კლინიკურ გამოსავალებზე (ცხრილი 2). 2007 წლის, 12 კვლევის კოხრეინის სისტემური მიმოხილვის დასკვნით, ლევოთიროქსინით მკურნალობას აქვს სასარგებლო ეფექტები კარდიოვასკულარული რისკის სუროგატ მარკერებზე (მაგალითად.: შრატის ქოლესტეროლის შედარებით დაბალი დონე, საძილე არტერიის კედლის ინტიმა-მედია შრის სისქის შემცირება და გულის ფუნქციის გაზრდა).36 თუმცა, ლევოთიროქსინით მკურნალობის შემდეგ,12,37,38 გულის და ვასკულარული ფუნქციის სუროგატი მარკერების გაუმჯობესება არ მიუთითებს მსგავს სასარგებლო ეფექტებზე, კარდიოვასკულარული შემთხვევებისა და სიკვდილის რისკის თვალსაზრისით; უფრო მეტიც, არსებულ მტკიცებულებაზე დაყრდნობით, სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზსა და კარდიოვასკულარულ დაავადებებს შორის კავშირი შესაძლოა იყოს ტრადიციული კარდიოვასკულარული რისკის ფაქტორებისგან გამოუკიდებელი.4,20,21 აქედან გამომდინარე, უცნობია, კარდიოვასკულარული რისკის ფაქტორების შემცირება ლევოთიროქსინით მკურნალობის გზით, შეამცირებს თუ არა კარდიოვასკულარულ შემთხვევებს.

სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე პაციენტებზე ჩატარებულმა ობსერვაციულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ლევოთიროქსინს, მნიშვნელოვნად შემცირდა გულის უკმარისობის,39 გულის იშემიურ დაავადებასთან ასოცირებული შემთხვევებისა41 და ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილის40 რისკი, იმ პაციენტებისგან განსხვავებით, რომლებსაც არ მიუღიათ ლევოთიროქსინი. გულის იშემიურ დაავადებასთან ასოცირებული შემთხვევების შესაფასებელ კვლევაში, ქვეჯგუფის წინასწარ განზრახულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ ამგვარი შემთხვევების რისკი ნაკლები იყო ლევოთიროქსინით მკურნალობაზე მყოფ ≤70 წლის ასაკის პაციენტებში, იგივე ასაკობრივი ჯგუფის პაციენტებთან შედარებით, ვინც არ იღებდა ლევოთიროქსინს; ამის საწინააღმდეგოდ, ლევოთიროქსინის მიღებისგან დამოუკიდებლად, >70 წლის ასაკის პაციენტებს შორის ამგვარი შემთხვევების რისკი არ განსხვავდებოდა.41 თუმცა, ობსერვაციული კვლევები არის შერჩევის ცდომილებისა და დაბნეულობის საგანი და ინტერპრეტაციის დროს მოითხოვს სიფრთხილეს.

ცხრილი 2. სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზსა და კლინიკურ გამოსავალს შორის ასოციაცია და მკურნალობის შედეგები*
სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის გამოსავალიასოციაციის ძალა – თირეოტროპული ჰორმონი 4,5-9,9 მსე/ლ ასოციაციის ძალა – თირეოტროპული ჰორმონი ≥10 მსე/ლმკურნალობის სარგებელი
აშკარა ჰიპოთირეოზად პროგრესირება ძლიერი უფრო ძლიერი ადრეული მკურნალობა უფრო მძიმე სიმპტომების მქონე აშკარა ჰიპოთირეოზის განვითარებამდე
ჰიპოთირეოზის სიმპტომები (მაგ.: დაღლილობა, კოგნიტური დარღვევები) ძლიერი უფრო ძლიერი შეუსაბამო. ფართომაშტაბიანმა კვლევებმა, რომლებშიც ჩართულნი იყვნენ პირები, თირეოტროპული ჰორმონის დონის მსუბუქი მომატებით (<10 მსე/ლ), ან მცირე რაოდენობით სიმპტომით, არ აჩვენა ეფექტი. მცირემაშტაბიანმა კვლევებმა, რომლებშიც ჩართულნი იყვნენ პირები, თირეოტროპული ჰორმონის დონით >10 მსე/ლ, გამოავლინა სარგებელი
კარდიოვასკულარული რისკის სუროგატი მარკერები (მაგ.: საერთო ქოლესტეროლის და LDL-C-ის მომატებული დონე, საძილე არტერიის კედლის ინტიმა-მედიის შრის გასქელება, გულის ფუნქციის დაქვეითება) ძლიერი უფრო ძლიერი საშუალო. ნაჩვენებია სარგებელი საერთო ქოლესტეროლის და LDL-C-ის დონის შემცირების თვალსაზრისით, მაგრამ გაურკვეველია, განაპირობებს თუ არა კარდიოვასკულარული შემთხვევების რისკის შემცირებას
გულის კორონარული დაავადების რისკი სუსტი უფრო ძლიერი არასაკმარისი მონაცემი
გულის შეგუბებითი უკმარისობის რისკი სუსტი უფრო ძლიერი არასაკმარისი მონაცემი
ინსულტის რისკი სუსტი სუსტი არასაკმარისი მონაცემი
კოგნიტური დარღვევები სუსტი სუსტი არასაკმარისი მონაცემი

* ეს ცხრილი მიღებული და განახლებულია Surks et al.–ისგან. LDL-C – დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინი

მკურნალობის დაწყების დროს გასათვალისწინებელი ფაქტორები                                                                                                                                          

მკურნალობა, ზოგადად, რეკომენდებულია ≤70 წლის ასაკის პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ თირეოტროპული ჰორმონის დონე ≥10 მსე/ლ. ამგვარი მკურნალობის შორეული სარგებელი არ არის ნანახი, ხოლო რისკები უცნობია (ცხრილი 1). ≥70 წლის ასაკის პაციენტებში, ან პაციენტებში, რომელთა თირეოტროპული ჰორმონის დონე <10 მსე/ლ, მკურნალობის დაწყება უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის ისეთ ინდივიდუალურ ფაქტორებს, როგორიცაა: თირეოტროპული ჰორმონის დონის მატების ხარისხი, აქვს თუ არა პაციენტს ჰიპოთირეოზის სიმპტომები, თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების დადებითი ტიტრი, ჩიყვი, ანამნეზში ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულარული დაავადება, გულის უკმარისობა, ან მასთან ასოცირებული რისკის ფაქტორები.26,27,41 თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების დადებითი ტიტრის შემთხვევაში, 2–ჯერ მაღალია აშკარა ჰიპოთირეოზად პროგრესირების ალბათობა, ანტისხეულების უარყოფითი ტიტრის მქონე პაციენტებთან შედარებით.2,9,26,27 თუ მკურნალობის დაწყების მიზეზია ჰიპოთირეოზის სიმპტომების არსებობა, თერაპია უნდა შეწყდეს, თუ 3-6 თვეში არ შემცირდა სიმპტომები, ან გამოვლინდა არასასურველი ეფექტები. თუ მკურნალობა არ დაწყებულა, თირეოტროპული ჰორმონის დონე უნდა გაკონტროლდეს ყოველ 6-12 თვეში და მკურნალობა დაწყებული უნდა იქნას, თუ <70 წლის ასაკის პირებში თირეოტროპული ჰორმონის დონე მოიმატებს ≥10 მსე/ლ, ან უფრო ნათლად გამოიკვეთება მკურნალობის სხვა ჩვენებები.

მკურნალობის მეთოდი

სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მკურნალობის მიზანი უნდა იყოს თირეოტროპული ჰორმონის დონის ნორმალიზება.26,27 არჩევის თერაპიაა დღეში ერთხელ ლევოთიროქსინის პერორალურად მიღება. არ არასებობს სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის დროს ლიოთირონინის, ან ლევოთიროქსინთან მისი კომბინაციის გამოყენების მხარდამჭერი მტკიცებულება.26,27 ლევოთიროქსინის სხვადასხვა პროდუქტს შორის არსებული განსხვავებული ბიოლოგიური შეღწევადობიდან გამომდინარე, სტაბილური მდგომარეობის მქონე პაციენტებში ლევოთიროქსინის პროდუქტების შეცვლა თავიდან უნდა იყოს აცილებული.26,42 იმ შემთხვევებში, როცა პრეპარატი იცვლება, თირეოტროპული ჰორმონის დონე უნდა განისაზღვროს 6–8 კვირაში. აშკარა ჰიპოთირეოზთან შედარებით, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის დროს თირეოტროპული ჰორმონის დონის ნორმალიზებისთვის, როგორც წესი, ლევოთიროქსინის უფრო დაბალი დოზაა საჭირო. თირეოტროპული ჰორმონის დონის მომატების ხარისხზე დაყრდნობით, ლევოთიროქსინის საწყის დოზად შესაძლოა განიხილებოდეს 25-75 მკგ დღეში;27 შედარებით დაბალი საწყისი დოზა (მაგ.: 25 მკგ დღეში) განიხილება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სტაბილური სტენოკარდია, ან კარდიოვასკულარული დაავადების აშკარად მომატებული რისკი. მკურნალობის დაწყებიდან, ან დოზის მომატებიდან 4–8 კვირაში უნდა გაკონტროლდეს შრატის თირეოტროპული ჰორმონის დონე. დოზის შემდგომი ცვლილება ეფუძნება კლინიკურ პასუხსა და თირეოტროპული ჰორმონის დონეს.

პრაქტიკაში, ჰიპოთირეოზის მქონე ბევრ პაციენტში, რომლებიც იღებენ ლევოთიროქსინს, თირეოტროპული ჰორმონი დონე კვლავ მაღალია რეფერენსულ საზღვარზე.43,44 დიდ ბრიტანეთში, ბოლო პერიოდში ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ლევოთიროქსინით მკურნალობის დაწყებიდან 5 წლის შემდეგაც კი პაციენტების >10%-ს აღენიშნებოდა თირეოტროპული ჰორმონის დონე >10 მსე/ლ, ხოლო თითქმის 6%-ს – თირეოტროპული ჰორმონის სუპრესირებული დონე <0,1 მსე/ლ.43 სუპრესირებული თირეოტროპული ჰორმონი ასოცირებულია წინაგულთა ფიბრილაციის, ოსტეოპოროზისა და მოტეხილობების მომატებულ რისკთან, განსაკუთრებით, >60 წლის ასაკის პირებში.14,23

ბუნდოვანი საკითხები

საჭიროა ადეკვატურად შემუშავებული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები, რომელიც შეაფასებს შორეულ გამოსავალებს, როგორიცაა კარდიოვასკულარული შემთხვევები. ამგვარ კვლევებს შეუძლია მოგვაწოდოს სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის ლევოთიროქსინით მკურნალობის სარგებლისა და რისკების შესახებ ინფორმაცია.

თირეოიდული ფუნქციის ტესტების მიღებული რეფერენსული საზღვრები, განსაკუთრებით, თირეოტროპული ჰორმონის ნორმის ზედა ზღვარი, განხილვის საგანია.45,46 ზოგიერთი,47,48 მაგრამ არა ყველა,7,49 კვლევის მიხედვით, პოპულაციის 97,5 პერტენტილის შესაბამისი შრატის თირეოტროპული ჰორმონის მაჩვენებლები მატულობს ასაკთან ერთად, განსაკუთრებით, >70 წლის ასაკის პირებში.7,47-49 თირეოტროპული ჰორმონის ამგვარი მატება არ არის დამოკიდებული მოცირკულირე თირეოიდული ანტისხეულების არსებობაზე. კვლევებს შორის განსხვავებები შეიძლება ნაწილობრივ აიხსნას სხვადასხვა რაოდენობის იოდის მიღებით (ისტორიულად).49,50 ამ აღმოჩენების საფუძველზე, შემოთავაზებულია, რომ თირეოტროპული ჰორმონის დონის მსუბუქი მატება 7 მსე/ლ–მდე >70 წლის ასაკის პირებში, რომლებიც ცხოვრობენ ისტორიულად იოდით უზრუნველყოფილ რეგიონებში, შეიძლება ჩაითვალოს დაბერების პროცესის მიმართ ფიზიოლოგიურ ადაპტაციად.47

რამდენიმე დაკვირვება ემხრობა ჰიპოთეზას, რომ ხანდაზმულებში თირეოტროპული ჰორმონის ზედა რეფერენსულ საზღვრად მიღებული უნდა იყოს უფრო მაღალი დონე. როგორც ზემოთაა აღწერილი, სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე ხანდაზმულ პაციენტებს აღენიშნებათ ნაკლები სიმპტომები, ახალგაზრდა პირებთან შედარებით.16-18 ამასთან, ზოგადი პრაქტიკის ექიმის მონაცემთა ბაზიდან მიღებული სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მქონე პირების მონაცემთა ანალიზით, ლევოთიროქსინით მკურნალობაზე მყოფი ≤70 წლის ასაკის პირებს, ჰქონდათ გულის იშემიური დაავადების შემთხვევების დაბალი რისკი იმ პირებთან შედარებით, რომლებსაც მკურნალობა არ უტარდებოდა; ხოლო >70 წლის ასაკის პირებში არ იყო ნანახი ლევოთიროქსინით მკურნალობის სარგებელი.41 >85 წლის ასაკის 599 პირის ობსერვაციულმა კვლევამ აჩვენა სუბკლინიკურ ჰიპოთირეოზთან ასოცირებული სარგებელი, სიცოცხლის გახანგრძლივების თვალსაზრისით.16 აღსანიშნავია რომ, ეს აღმოჩენა არ იყო ნანახი ფართომასშტაბიანი მეტა–ანალიზით, რომელიც მოიცავდა >80 წლის ასაკის 2500-ზე მეტ მონაწილეს.4

ამ მტკიცებულების საფუძველზე, ექსპერტებისა და საზოგადოებების უმრავლესობა, ზოგადად, ურჩევს თირეოტროპული ჰორმონის უფრო მაღალ სამკურნალო საზღვრებს ხანდაზმულ პირებში.26,27,48 თუმცა, დღეისთვის, თირეოტროპული ჰორმონის რეფერენსული საზღვრები არ არის ასაკზე მორგებული42,48 და არ არსებობს ინფორმაცია სხვადასხვა ასაკობრივი ჯგუფისთვის შესაბამისი საზღვრების შესახებ.

გაიდლაინები

აშშ-ისა და ევროპის ასოციაციები რეკომენდაციას უწევენ სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მკურნალობას,26 ან მკურნალობის განხილვას27 იმ პაციენტებში, რომლებსაც თირეოტროპული ჰორმონის დონე აქვთ ≥10 მსე/ლ; მსგავსი რეკომენდაციები ნაჩვენებია სურათში 1. თირეოტროპული ჰორმონის მიხედვით, მთავარი რეკომენდაციები შეჯამებულია ცხრილში 3; ევროპის თირეოიდული ასოციაციის (ETA) გაიდლაინებით, აღნიშნული რეკომენდაციები მორგებულია პაციენტის ასაკზე. ამ სტატიაში მოცემული რეკომენდაციები გაიდლაინების შესაბამისია და მკურნალობის გადაწყვეტილების მიღებისას ასაკის გათვალისწინებით მიყვება ETA–ს რეკომენდაციებს. მიუხედავად იმისა, რომ მკურნალობის მიზანია თირეოტროპული ჰორმონის დონის ნორმალიზება,26,27 ETA–ს გაიდლაინებით მოწოდებულია შემდგომი სპეციფიკური მიდგომა, რომლის მიზანია თირეოტროპული ჰორმონის დონის შენარჩუნება შუა–ქვედა რეფერენსულ საზღვრებში (0,4-2,5 მსე/ლ) შედარებით ახალგაზრდა პაციენტებში (≤70, ან 75 წლის ასაკი), ხოლო უფრო ასაკოვნებში – შედარებით მაღალი სამიზნე საზღვრები (დაახლებით 1-5 მსე/ლ).

ცხრილი 3. სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის მკურნალობის ძირითად რეკომენდაციებს შორის განსხვავება ამერიკული და ევროპული გაიდლაინების მიხედვით*
სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის ხარისხი ATA და AACE† ETA‡
თირეოტროპული ჰორმონის დონის მსუბუქი მატება (≤10 მსე/ლ, ამერიკულ გაიდლაინებში; <10 მსე/ლ, ევროპულ გაიდლაინში) მკურნალობა უნდა განიხილებოდეს ინდივიდუალურ ფატორებზე დაყრდნობით (მაგ.: ჰიპოთირეოზის არსებობაზე საეჭვო სიმპტომები, თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების დადებითი ტიტრი, ან ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულარული დაავადების, გულის უკმარისობის, ან ამ დაავადებებთან ასოცირებული რისკის ფაქტორების არსებობა). (Grade B, რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების არარსებობის გამო) შედარებით ახალგაზრდა პაციენტები (<65-70 წელი): უნდა განიხილებოდეს ლევოთიროქსინით მკურნალობის საცდელი პერიოდი, ჰიპოთირეოზის სიმპტომების არსებობის შემთხვევაში. (Grade 2, ხანმოკლე ინტერვენციული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები, ან ფართომასშტაბიანი ობსერვაციული კვლევები) ხანდაზმული პაციენტები (განსაკუთრებით, >80-85 წელი): ფრთხილი დაკვირვება და მოცდის სტრატეგია, ზოგადად, ჰორმონალური მკურნალობის თავიდან აცილება (Grade 3, ექსპერტის მოსაზრება)
თირეოტროპული ჰორმონის დონის მკვეთრი მატება (≥10 მსე/ლ, ამერიკულ გაიდლაინებში; >10 მსე/ლ, ევროპულ გაიდლაინში) ლევოთიროქსინით მკურნალობა უნდა განიხილებოდეს გულის უკმარისობისა და კარდიოვასკულარული მიზეზით სიკვდილის მაღალი რისკის გამო. (Grade B, რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების არარსებობის გამო) შედარებით ახალგაზრდა პაციენტები (<65-70 წელი): რეკომენდებულია ლევოთიროქსინით მკურნალობა, სიმპტომების არარსებობის შემთხვევაშიც კი (Grade 3, ფართომასშტაბიანი ობსერვაციული კვლევები) ხანდაზმული პაციენტები (>70 წელი): ლევოთიროქსინით მკურნალობა უნდა განიხილებოდეს, ჰიპოთირეოზის მკვეთრი სიმპტომების არსებობისა და ვასკულარული შემთხვევების მაღალი რისკის არსებობისას (რეკომენდაცია დახარისხებული არ არის, თუმცა, წარმოადგენს მკურნალობის ალგორითმის ნაწილს)

*ამერიკული გაიდლაინები თანადაფინანსებული იყო ამერიკის თირეოიდული ასოციაციისა (ATA) და ამერიკის კლინიცისტ ენდოკრინოლოგთა ასოციაციის (AACE)27 მიერ. ევროპული გაიდლაინი შემუშავებული იყო ევროპის თირეოიდული ასოციაციის (ETA)26 მიერ.

†რეკომენდაციები დაფუძნებულია მტკიცებულებებზე (Grade A, B და C, სადაც A არის მტკიცებულების ყველაზე მაღალი ხარისხი), ან ექსპერტის მოსაზრებაზე, კლინიკური მტკიცებულებების არარსებობის გამო (Grade D). „საუკეთესო მტკიცებულების“ დონე, რომელიც მიუთითებს საუკეთესო დასკვნით მტკიცებულებაზე, თან ახლავს რეკომენდაციის ხარისხს.27

‡რეკომენდაციებისთვის გამოყენებული იყო GRADE სისტემა (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). განაცხადის ყოველი ასპექტის შესაბამისი ლიტერატურის ხარისხი შეფასდა როგორც მაღალი (მტკიცებულება რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევიდან; დონე [ხარისხი] 1), საშუალო (ხანმოკლე ინტერვენციული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები, ან ფართომასშტაბიანი ობსერვაციული კვლევები; დონე [ხარისხი] 2), ან დაბალი (კლინიკურ შემთხვევათა სერიები, კლინიკურ შემთხვევათა აღწერები, ექსპერტის მოსაზრება; დონე [ხარისხი] 3), მოდიფიცირებული GRADE–ის კრიტერიუმების მიხედვით.26

დასკვნები და რეკომენდაციები

სტატიის შესავალში აღწერილ პაციენტს აღენიშნება ადვილად დაღლა, მსუბუქი დეპრესია და მსუბუქად მომატებული თირეოტროპული ჰორმონის დონე, თავისუფალი T4–ის ნორმალურ დონესთან ერთად, რაც შეესაბამება სუბკლინიკური ჰიპოთირეოზის კლინიკურ სურათს. თირეოტროპული ჰორმონის დონის ტრანზიტორული მატება უნდა გამოირიცხოს 2––3 თვეში თირეოტროპული ჰორმონისა და თავისუფალი T4–ის დონის განმეორებითი განსაზღვრის გზით (იხ. სურათი 1). ასევე, უნდა განისაზღვროს თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების ტიტრი, რამდენადაც თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების დადებითი ტიტრი აორმაგებს აშკარა ჰიპოთირეოზად პროგრესირების რისკს. იმის გათვალისწინებით, რომ პაციენტის თირეოტროპული ჰორმონის დონე მსუბუქად არის მომატებული, შემდგომი დაკვირვების პერიოდში, თირეოტროპული ჰორმონის დონის ნორმალიზების ალბათობა მაღალია. ის ფაქტი, რომ პაციენტის თავისუფალი T4–ის დონე არ არის ქვედა–შუა საზღვრებში, მიუთითებს, რომ აშკარა ჰიპოთირეოზად პროგრესირების რისკი დაბალია. აღნიშნული ორი მიმართულებიდან ნებისმიერის განვითარების შემთხვევაში, სტატიის ავტორი განიხილავს მკურნალობის დაწყებას. პირველი – თუ, შემდგომ ვიზიტზე, პაცენტის თირეოტროპული ჰორმონის დონე მოიმატებს, განსაკუთრებით, თუ თირეოიდული პეროქსიდაზას საწინააღმდეგო ანტისხეულების ტიტრი იქნება დადებითი და თავისუფალი T4–ის დონე დაქვეითებული, სავარაუდოდ, განვითარდება აშკარა ჰიპოთირეოზი. ამ ეტაპზე, ავტორი რეკომენდაციას უწევს მკურნალობის დაწყებას, პაციენტის სურვილის გათვალისწინებით. მეორე – თირეოტროპული ჰორმონის სტაბილური მაჩვენებლის მიუხედავად, პაციენტის სიმპტომები შესაძლოა იყოს დამატებითი მიზეზი მკურნალობის განსახილველად. მიუხედავად იმისა, რომ ჟურნალის ამ ნომერში გამოქვეყნებულმა Stott et al.-ის კვლევამ არ აჩვენა ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება პაციენტებში მსუბუქად მომატებული თირეოტროპული ჰორმონის დონით, ამ კვლევაში ჩართულ პაციენტებს კვლევის დასაწყისში არ აღენიშნებოდათ ცხოვრების ხარისხის გაუარესება.29,30 შესაძლებელია, რომ ლევოთიროქსინით მკურნალობამ შეამციროს აღწერილი პაციენტის დაღლილობა და დეპრესია. ამ შემთხვევაში, სავარაუდოდ, საკმარისი იქნებოდა ლევოთიროქსინის დოზა 50 მკგ. თუ სიმპტომები არ შემცირდება 6–თვიანი მკურნალობის შემდეგ, მკურნალობა უნდა შეწყდეს.

ავტორი არ განიხილავს კარდიოვასკულარულ დაავადებას, როგორც მკურნალობის ჩვენებას, რამდენადაც ფართომასშტაბიანი მეტა–ანალიზით4 არ იყო ნაჩვენები თირეოტროპული ჰორმონის დონესა, 4,5-6,9 მსე/ლ, და კარდიოვასკულარული შემთხვევების, ან სიკვდილის რისკს შორის ასოციაცია. ასევე, რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევებმა არ აჩენა ლევოთიროქსინით მკურნალობის შედეგად კარდიოვასკულარული რისკის შემცირება.41 უნდა შეფასდეს თერაპიის როგორც ნებისმიერი პოტენციური სარგებელი, ისე თუნდაც მცირედ გადაჭარბებული მკურნალობის ნებისმიერი პოტენციური რისკი.

ინტერესთა კონფლიქტი: არავითარი.

გამოყენებული ლიტერატურა:

  1. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med 2000; 160: 526-34.
  2. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twentyyear follow-up of the Whickham Survey.Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 43: 55-68.
  3. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004; 291: 228-38.
  4. Rodondi N, den Elzen WP, Bauer DC, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart disease and mortality. JAMA 2010; 304: 1365-74.
  5. Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T(4) and T(3) in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1068-72.
  6. Hansen PS, Brix TH, Bennedbaek FN, Bonnema SJ, Kyvik KO, Hegedus L. Genetic and environmental causes of individual differences in thyroid size: a study of healthy Danish twins. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2071-7.
  7. Chaker L, Korevaar TI, Medici M, et al. Thyroid function characteristics and determinants: the Rotterdam Study. Thyroid 2016; 26: 1195-204.
  8. Somwaru LL, Rariy CM, Arnold AM, Cappola AR. The natural history of subclinical hypothyroidism in the elderly: the Cardiovascular Health Study. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1962-9.
  9. Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, and thyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3221-6.
  10. Meyerovitch J, Rotman-Pikielny P, Sherf M, Battat E, Levy Y, Surks MI. Serum thyrotropin measurements in the community: five-year follow-up in a large network of primary care physicians. Arch Intern Med 2007; 167: 1533-8.
  11. Jorde R, Waterloo K, Storhaug H, Nyrnes A, Sundsfjord J, Jenssen TG. Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 145-53.
  12. Razvi S, Ingoe L, Keeka G, Oates C, McMillan C, Weaver JU. The beneficial effect of L-thyroxine on cardiovascular risk factors, endothelial function, and quality of life in subclinical hypothyroidism: randomized, crossover trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 1715-23.
  13. Baldini IM, Vita A, Mauri MC, et al. Psychopathological and cognitive features in subclinical hypothyroidism. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1997; 21: 925-35.
  14. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet 2012; 379: 1142-54.
  15. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008; 29: 76-131.
  16. Gussekloo J, van Exel E, de Craen AJ, Meinders AE, Frolich M, Westendorp RG. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004; 292: 2591-9.
  17. Simonsick EM, Newman AB, Ferrucci L, et al. Subclinical hypothyroidism and functional mobility in older adults. Arch Intern Med 2009; 169: 2011-7.
  18. Roberts LM, Pattison H, Roalfe A, et al. Is subclinical thyroid dysfunction in the elderly associated with depression or cognitive dysfunction? Ann Intern Med 2006; 145: 573-81.
  19. Bano A, Chaker L, Darweesh SK, et al. Gait patterns associated with thyroid function: the Rotterdam Study. Sci Rep 2016; 6: 38912.
  20. Gencer B, Collet TH, Virgini V, et al. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of heart failure events: an individual participant data analysis from 6 prospective cohorts. Circulation 2012; 126: 1040-9.
  21. Chaker L, Baumgartner C, den Elzen WP, et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of stroke events and fatal stroke: an individual participant data analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015; 100: 2181-91.
  22. Rieben C, Segna D, da Costa BR, et al. Subclinical thyroid dysfunction and the risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 4945-54.
  23. Blum MR, Bauer DC, Collet TH, et al. Subclinical thyroid dysfunction and fracture risk: a meta-analysis. JAMA 2015; 313: 2055-65.
  24. Kitahara CM, Platz EA, Ladenson PW, Mondul AM, Menke A, Berrington de Gonzalez A. Body fatness and markers of thyroid function among U.S. men and women. PLoS One 2012; 7(4): e34979.
  25. Chan S, Boelaert K. Optimal management of hypothyroidism, hypothyroxinaemia and euthyroid TPO antibody positivity preconception and in pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf) 2015; 82: 313-26.
  26. Pearce SH, Brabant G, Duntas LH, et al. 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013; 2: 215-28.
  27. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012; 22: 1200-35.
  28. Karmisholt J, Andersen S, Laurberg P. Variation in thyroid function in subclinical hypothyroidism: importance of clinical follow-up and therapy. Eur J Endocrinol 2011; 164: 317-23.
  29. Stott DJ, Rodondi N, Kearney PM, et al. Thyroid hormone therapy for older adults with subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2017; 376:2534-44.
  30. Watt T, Hegedus L, Groenvold M, et al. Validity and reliability of the novel thyroid-specific quality of life questionnaire, ThyPRO. Eur J Endocrinol 2010; 162: 161-7.
  31. Meier C, Staub JJ, Roth CB, et al. TSHcontrolled L-thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled trial (Basel Thyroid Study). J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4860-6.
  32. Correia N, Mullally S, Cooke G, et al. Evidence for a specific defect in hippocampal memory in overt and subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 3789-97.
  33. Aghili R, Khamseh ME, Malek M, et al. Changes of subtests of Wechsler Memory Scale and cognitive function in subjects with subclinical hypothyroidism following treatment with levothyroxine. Arch Med Sci 2012; 8: 1096-101.
  34. Park YJ, Lee EJ, Lee YJ, et al. Subclinical hypothyroidism (SCH) is not associated with metabolic derangement, cognitive impairment, depression or poor quality of life (QoL) in elderly subjects. Arch Gerontol Geriatr 2010; 50(3): e68-e73.
  35. Parle J, Roberts L, Wilson S, et al. A randomized controlled trial of the effect of thyroxine replacement on cognitive function in community-living elderly subjects with subclinical hypothyroidism: the Birmingham Elderly Thyroid study. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 3623-32.
  36. Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD003419.
  37. Biondi B, Fazio S, Palmieri EA, et al. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 2064-7.
  38. Monzani F, Di Bello V, Caraccio N, et al. Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebocontrolled study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1110-5.
  39. Rodondi N, Bauer DC, Cappola AR, et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure: the Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1152-9.
  40. Razvi S, Weaver JU, Vanderpump MP, Pearce SH. The incidence of ischemic heart disease and mortality in people with subclinical hypothyroidism: reanalysis of the Whickham Survey cohort. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 1734-40.
  41. Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, Pearce SH. Levothyroxine treatment of subclinical hypothyroidism, fatal and nonfatal cardiovascular events, and mortality. Arch Intern Med 2012; 172: 811-7.
  42. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid 2014; 24: 1670-751.
  43. Taylor PN, Iqbal A, Minassian C, et al. Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels-balancing benefits and risks: evidence from a large community-based study. JAMA Intern Med 2014; 174: 32-9.
  44. Somwaru LL, Arnold AM, Joshi N, Fried LP, Cappola AR. High frequency of and factors associated with thyroid hormone over-replacement and under-replacement in men and women aged 65 and over. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1342-5.
  45. Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5483-8.
  46. Surks MI, Boucai L. Age- and racebased serum thyrotropin reference limits. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 496-502.
  47. Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4575-82.
  48. Hennessey JV, Espaillat R. Diagnosis and management of subclinical hypothyroidism in elderly adults: a review of the literature. J Am Geriatr Soc 2015; 63: 1663-73.
  49. Hoogendoorn EH, Hermus AR, de Vegt F, et al. Thyroid function and prevalence of anti-thyroperoxidase antibodies in a population with borderline sufficient iodine intake: influences of age and sex. Clin Chem 2006; 52: 104-11.
  50. van de Ven AC, Netea-Maier RT, Smit JW, et al. Thyrotropin versus age relation as an indicator of historical iodine intake. Thyroid 2015; 25: 629-34.