საკვერცხეების პირველადი უკმარისობა საჭიროებს შედეგების გრძელვადიან მართვას

საკვერცხეების პირველადი უკმარისობა საჭიროებს შედეგების გრძელვადიან მართვას

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა რეზიდენტმა ენდოკრინოლოგმა: გვანცა მენოგნიშვილი
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ნუკა ჭელიძე, ქეთევან ძაგანია
წყარო: Primary Ovarian Insufficiency Requires Long-term Management of Sequelae

ლორი მაკკენზიმ (Laurie McKenzie), მედიცინის დოქტორმა, 2021 წელს ამერიკის მეან-გინეკოლოგთა კოლეჯის ყოველწლიურ შეხვედრაზე დამსწრეებს განუცხადა: საკვერცხის პირველადი უკმარისობა არ არის იგივე, რაც დედათქვენის ადრეული მენოპაუზა.

საკვერცხეების პირველადი უკმარისობის სინდრომი (syndrome of primary ovarian insufficiency – POI), წინათ ცნობილი, როგორც საკვერცხის პირველადი დისფუნქცია (primary ovarian failure), აღარ მოიხსენიება აღნიშნული ტერმინით, ნაწილობრივ მისი უარყოფითი ქვეტექსტის და უმეტესად უზუსტობის გამო, ამბობს მაკკენზი, რეპროდუქციული ენდოკრინოლოგი და მეანობა-გინეკოლოგიის ასოცირებული პროფესორი, ტეხასის  უნივერსიტეტის მედიცინის დოქტორი ანდერსონის კიბოს ცენტრსა და ბეილორის სამედიცინო კოლეჯში (ჰიუსტონი).

„ამ ქალთაგან ბევრს, განსაკუთრებით, დაავადების დასაწყისში, შეიძლება აღენიშნებოდეს საკვერცხეების წყვეტილი ფუნქცია, ამიტომ შეიძლება სახეზე არ იყოს საკვერცხეების სრული დისფუნქცია,“ თქვა მაკკენზიმ.

მიუხედავად იმისა, რომ ეს მდგომარეობა არ არის ხშირი და მოიცავს ქალთა 1 %-ს, „როდესაც გინეკოლოგს ჰყავს პაციენტი აღნიშნული სინდრომით, მან ზუსტად უნდა იცოდეს სწორი მიდგომა, რადგან, გასაგები მიზეზების გამო, ასეთ ქალები არიან ძალიან დათრგუნული,“ თქვა ინტერვიუში, მოხსენებაზე დასწრების შემდეგ, ლორენ სტრაიხერმა (Lauren Streicher), მედიცინის დოქტორმა, ჩიკაგოს ჩრდილო-დასავლეთის უნივერსიტეტის მეან-გინეკოლოგიის კლინიკურმა პროფესორმა.

ქალები, რომლებსაც უვითარდებათ POI, კარგავენ საკვერცხის აქტივობას 40 წლამდე, რაც ხასიათდება მენსტრუალური ციკლის დარღვევით, გონადოტროპინების მომატებული და ესტრადიოლის დაბალი დონეებით. სიმპტომები მოიცავს ესტროგენის დეფიციტისთვის დამახასიათებელ „ალებს“ და ღამის ოფლიანობას, ასევე ვაგინალურ სიმპტომებს, მათ შორის დისპარეუნიას და სიმშრალეს. სხვა სიმპტომები შეიძლება მოიცავდეს ძილის დარღვევებს, განწყობის შეცვლას, კონცენტრაციის დაქვეითებას, დაჭიმულობას, თვალების სიმშრალეს, შარდვის სიხშირის ცვლილებებს, დაქვეითებულ ლიბიდოსა და ენერგიის ნაკლებობას.

მაკკენზიმ მტკიცედ მოუწოდა ექიმებს, ქალებს გამოჰკითხონ სიმპტომები, თუ მათ აღენიშნებათ ამენორეა, რადგან პირველადი ამენორეის მქონე ახალგაზრდა ქალებს იშვიათად აქვთ სიმპტომები დასაწყისში, „რაც ნიშნავს, რომ ეს სიმპტომები მეტად განპირობებულია ესტროგენის მოხსნით, ვიდრე მისი დეფიციტით,“ აღნიშნა მან. დიაგნოზი მოიცავს დადასტურებულ 4-6 თვიან ამენორეას, ან ოლიგომენორეას და ფოლიკულომასტიმულირებელი ჰორმონის (FSH) გაზრდილ დონეს ორი სხვდასხვა გაზომვისას.  აღნიშნული კვლევების შემდეგ, კლინიცისტებმა უნდა მოძებნონ ამ მდგომარეობის გამომწვევი მიზეზი.

POI-ისა და მასთან ასოცირებული მდგომარეობების ეტიოლოგია

მაკკენზის თქმით, მრავალი სხვდასხვა სამედიცინო მდგომარეობა და გენეტიკური ფაქტორი შეიძლება იყოს POI-ის გამომწვევი, ან გვხვდებოდეს აღნიშნული სინდრომის მქონე პაციენტებში. POI-ით დიაგნოსტირებულ მრავალ ქალს აქვს ქრომოსომული ანომალიები და გენეტიკური ტესტირებისთვის არ არსებობს ზღვარი, თქვა მან. ამ გენეტიკური მიზეზების უმეტესობა (94%) არის X ქრომოსომის ანომალიები, მათ შორის ტერნერთან ასოცირებული დისმორფული ნიშნები, სასქესო ჯირკვლების განვითარების დარღვევები და FMR1 ანომალიები. POI-ის განვითარებაში, ასევე, თავისი როლი შეიძლება ითამაშოს აუტოსომური გენის მუტაციებმა.

მიუხედავად იმისა, რომ ქალებს სრული FMR1 მუტაციით (მყიფე X სინდრომი) არ აქვთ POI-ის გაზრდილი რისკი, მათ, ვისაც აქვთ პრემუტაცია (55-200 განმეორება), აღენიშნებათ POI-ის განვითარების, 13-26%-ით გაზრდილი რისკი, თუმცა, არ იზრდება ინტელექტუალური შრომისუუნარობის განვითარების რისკი. აღნიშნული  გენეტიკური ანომალია გვხვდება სპორადული POI-ის მქონე ქალების, დაახლოებით, 0,8-7,5%-სა და POI-ის ოჯახური ისტორიის მქონე ქალების, დაახლოებით, 13%-ში.

POI-ისას, ასევე, შეიძლება განვითარდეს, ან მას უკავშირდებოდეს აუტოიმუნური დაავადებები, მათ შორის, ჰიპოთირეოზი და თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობა, აღნიშნა მაკკენზიმ. POI-ის მქონე ზრდასრულთა, დაახლოებით, 20%-ს განუვითარდება ჰიპოთირეოზი, შესაბამისად, გონივრულია 1-2 წელიწადში ერთხელ ტესტირება, თუმცა არ არსებობს სკრინინგის ოფიციალური გაიდლაინები. ქალებში, რომელთა POI-ის მიზეზი უცნობია, ან როცა ეჭვი გვაქვს იმუნურ დარღვევებზე, კლინიცისტებმა შეიძლება განიხილონ 21OH-Ab, ან ადრენოკორტიკოტროპული ანტისხეულების სკრინინგი.

პაციენტებმა, რომელთა 21OH-Ab, ან ადრენოკორტიკოტროპული ანტისხეულების ტესტი დადებითია, უნდა მიმართონ ენდოკრინოლოგს თიკრმელზედა ჯირკვლის ფუნქციის შესამოწმებლად და ადისონის დაავადების გამოსარიცხად.

მიუხედავად იმისა, რომ დადგენილია შაქრიანი დიაბეტის კავშირი POI-სთან, არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება POI-ის მქონე ქალების დიაბეტზე სკრინინგის სარეკომენდაციოდ.  ანალოგიურად, არ არის მოწოდებული ინფექციებზე სკრინინგი, თუმცა ინფექციებს შეუძლია გამოიწვიოს POI. მაგალითად, ყბაყურას ვირუსით გამოწვეული ოოფორიტი წარმოადგნეს POI-ის შემთხვევათა 3-7%-ს. კიბოს საწინააღმდეგო თერაპიამ, მათ შორის, რადიოთერაპიამ და ქიმიოთერაპიამ, ასევე, კიბოს ქირურგიულმა მკურნალობამ შეიძლება აგრეთვე გამოიწვიოს POI.

„მოწევა, ალკოჰოლი, კვება და ენდოკრინული დარღვევების გამომწვევ ფაქტორებთან შეხება, გავლენას ახდენს მენოპაუზის ასაკზე, მაგრამ ისინი არ წარმოადგენს POI-ის დიაგნოსტირებად მიზეზებს,“ აღნიშნა მაკკენზიმ. „მართალია არ დადასტურებულა, რომ მოწევა იწვევს POI-ს, მაგრამ სიგარეტის მოწევა ტოქსიკურია საკვერცხეებისთვის და დაკავშირებულია მენოპაუზის ადრეულ ასაკში განვითარებასთან.“ ასევე, არსებობს მრავალი ქალი, რომელთა შემთხვევაში POI-ის მიზეზი უცნობია.

ყველა ამ შესაძლებლობის გათვალისწინებით, მაკკენზიმ აღწერა ACOG-ის მიერ რეკომენდებული სადიაგნოსტიკო კვლევების სრული ნუსხა:

  • არარეგულარული მენსტრუალური ციკლი, სულ მცირე, 3-4 თვის განმავლობაში
  • FSH და ესტრადიოლი
  •  hcG, TSH და პროლაქტინის ტესტები
  • დიაგნოზის დადასტურების შემთხვევაში, შეამოწმეთ კარიოტიპი, FMR1 პრემუტაცია

თირკმელზედა ჯირკვლის ანტისხეულები და მენჯის ღრუს ულტრასონოგრაფია

თუმცა, თავისი გამოსვლის შემდეგ, კითხვა-პასუხის დროს, მან აღნიშნა, რომ არ არის დარწმუნებული, რატომაა რეკომენდებული სონოგრაფია, ან რა დამატებითი ინფორმაცია შეიძლება მოგვაწოდოს აღნიშნულმა კვლევამ.

POI-ის გრძელვადიანი შედეგები

მაკკენზიმ აღნიშნა, რომ ერთმა კვლევამ აჩვენა სიცოცხლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობის 2 წლიანი შემცირება ქალებში, რომლებსაც მენოპაუზა უვითარდებათ 40 წლამდე ასაკში. სიცოცხლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობის შემცირება, დაკავშირებული არანამკურნალებ  POI-თან, ძირითადად გამოწვეულია გულ-სისხლძარღვთა დაავადებებით, დასძინა მან. ქალებს, რომლებსაც განუვითარდათ მენოპაუზა 35-40 წლამდე ასაკში, აქვთ გულის იშემიურ დაავადებასთან დაკავშირებული სიკვდილის 50%-ით მეტი რისკი, ვიდრე იმ ქალებს, რომლებთანაც მენოპაუზა დადგა 49-51 წლის ასაკში, სხვა თანმხლები დაავადებების გათვალისწინებით.

„საკვერცხის პირველადი უკმარისობის მქონე ქალებს უნდა მიეცეთ რჩევა იმის შესახებ, თუ როგორ შეამცირონ გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების რისკის ფაქტორები მოწევაზე უარის თქმით, რეგულარული ვარჯიშითა და ჯანსაღი წონის შენარჩუნებით,“ თქვა მაკკენზიმ.

საკვერცხის აქტივობის მატება არ დაფიქსირებულა არც ერთი სამედიცინო ჩარევის შედეგად

მიუხედავად იმისა, რომ POI-ის მქონე ქალებში ნაყოფიერება მნიშვნელოვნად შემცირებულია, შესაძლოა ის სრულად არ გაქრეს. რამდენიმე კვლევამ დაადგინა, რომ ორსულობის სიხშირე 1.5%-იდან 4.8%-მდეა, ხოლო ერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ იდიოპათიური POI-ის მქონე ქალების 25%-ში  გვხვდება საკვერცხის შენარჩუნებული ფუნქციის გარკვეული ნიშნები, ამიტომ კლინიცისტებმა, POI-ის მქონე ქალებს უნდა ურჩიონ კონტრაცეფციის გამოყენება, თუ მათ დაორსულება არ სურთ. POI-ით დაავადებული ქალებისთვის კვერცხუჯრედის დონაცია არის ნაყოფიერების შენარჩუნების შესაძლებლობა, მაგრამ მხოლოდ POI-ის სრულად განვითარებამდე.

„არანაირი ჩარევა არ არის მყარად საიმედო საკვერცხის აქტივობისა და ბუნებრივი განაყოფიერების სიხშირის ზრდისთვის,“ ამბობს მაკკენზი.

ქალებისთვის, რომლებმაც ბავშვობაში ან მოზარდობაში დაამარცხეს სიმსივნე და დაორსულდნენ, თანდაყოლილი ანომალიების გაზრდილი რისკის არანაირი მტკიცებულება არ არსებობს, მაგრამ გაზრდილია მცირეწონიანი ახალშობილების დაბადების რისკი, რომელთა დედებიც იღებდნენ ანთრაციკლინებს. ანთრაციკლინებით მკურნალობა და შუასაყრის სხივური თერაპია, ასევე, დაკავშირებულია კარდიომიოპათიასთან, ამიტომ ქალებში, რომლებიც იღებდნენ ანთრაციკლინებს, ან მაღალი დოზით ციკლოფოსფამიდს, დაორსულებამდე ნაჩვებია ექოკარდიოგრაფია.

თუმცა, მუცლისა და მენჯის ღრუს სხივური თერაპია უკავშირდება საშვილოსნოს ფუნქციის დაქვეითებას, გვიან სპონტანურ აბორტს, ნაადრევ მშობიარობას, ახალშობილის მცირე წონას, მკვდრადშობადობას, ნეონატალურ სისხლდენასა და მშობიარობის შემდგომ სისხლდენას.

„ტერნერის სინდრომის მქონე ქალებში ორსულობა არის ძალიან მაღალი რისკის მქონე და დედათა სიკვდილობა შეიძლება აღწევდეს 3.5%-ს,“ თქვა მაკკენზიმ, ამიტომ ამ ორსულების მართვაში საჭიროა კარდიოლოგის ჩართვაც.

POI-ის სხვა შედეგები შეიძლება მოიცავდეს ძვლის გაზრდილ რეზორბციას, ძვლის კარგვას (მენოპაუზიდან მალევე, ყოველწლიურად 2-3%-ით) და ძვლის მინერალური სიმკვრივის შემცირებას. ქალები უნდა იღებდნენ დღეში 1000 მგ კალციუმს და 800 სე D ვიტამინს, მაგრამ ძვლის სკრინინგის საჭიროება კვლავ სადავოა ამ სფეროში. და ბოლოს, პროვაიდერებმა არ უნდა უგულებელყონ POI-ის ფსიქოსოციალური შედეგები, დარდის, თვითშეფასების დაქვეითებისა და სევდიანობის ჩათვლით, განსაკუთრებით, მოზარდებში.

POI-ის მკურნალობა

POI-ის მართვა მოიცავს ორმხრივ სტრატეგიას, რომელიც გულისხმობს ნორმალური ფიზიოლოგიისთვის შესაბამისი საკმარისი რაოდენობის ესტროგენის (ესტრადიოლი, ეთინილ ესტრადიოლი, ანკონიუგირებული ცხენის ესტროგენები) მიწოდებას, ფიზიოლოგიური ფუნქციის იმიტაციისთვის, და საკმარის პროგესტოგენს (სინთეზური, ან პროგესტერონი), ენდომეტრიუმის, ესტროგენის მიტოგენური ეფექტისაგან დასაცავად.

არსებობს ორი ძირითადი ვარიანტი, ჰორმონოთერაპია და კომბინირებული პერორალური კონტრაცეპტივები. ზოგიერთ ქალში ჰორმონოთერაპიამ შეიძლება ხელი შეუწყოს ოვულაციის განვითარებას და ორსულობას, მაგრამ კომბინირებული პერორალური კონტრაცეპტივები შეიძლება ნაკლებად იყოს სტიგმატიზებული მათთვის, ვინც ჯერ კიდევ ახალგაზრდაა, თუმცა არსებობს ვენური თრომბოემბოლიის პოტენციური რისკი.

უწყვეტი მკურნალობა უფრო ადვილია და შეიძლება ადგილი ჰქონდეს არამენსტრუალურ სისხლდენას ახალგაზრდა პაციენტებში; პოსტმენოპაუზის პერიოდში ქალებში ძუძუს კიბოს რისკი უფრო მაღალია, თუმცა შედარებით დაბალია ენდომეტრიუმის კიბოს რისკი. ციკლური მკურნალობა ახდენს ენდომეტრიუმის ნორმალური ფუნქციონირების იმიტაციას, რის შედეგადაც სისხლდენა ზოგიერთ ქალს თავს უკეთ აგრძნობინებს და ეხმარება იცოდეს ორსულობის შესახებ. მათ, ვისაც სურს თავიდან აიცილოს სისხლდენა და გამოიყენოს კონტრაცეფცია, შეუძლია გამოიყენოს ლევონორგესტრელის სპირალი.

სტრაიჩერმა ინტერვიუში აღნიშნა: „კრიტიკულად მნიშვნელოვანია არა მხოლოდ შევნიშნოთ [გრძელვადიანი შედეგები] ქალთა ამ მცირე ჯგუფში, არამედ, მენოპაუზაში მყოფი ახალგაზრდა ქალებისგან მიღებული გაკვეთილები, შესაძლოა, გავრცელდეს ისეთ ქალებზეც, რომლებიც დროულად გადიან ამ ფაზას“.

მაკკენზისთან არ აღინიშნებოდა ინტერესთა კონფლიქტი. სტრაიჩერმა კონსულტაცია გაუწია Astellas Pharma-სა და Church&Dwight-ს და ის ფლობს ინვესტიციებს InControl Medical-სა და Sermonix ფარმაცევტულ კომპანიებში.