ლევოთიროქსინი: რა ახდენს გავლენას შეწოვაზე და როდის არის უმჯობესი მიღება: დილით, საღამოს თუ შუადღისას?

ლევოთიროქსინი: რა ახდენს გავლენას შეწოვაზე და როდის არის უმჯობესი მიღება: დილით, საღამოს თუ შუადღისას?

ლევოთიროქსინი  სინთეზური თიროქსინია, რომელიც, როგორც ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონ ჩანაცვლებითი თერაპიის ძირითადი ფორმა, რუტინულად გამოიყენება ჰიპოთირეოზის მართვისას.  ჰიპოთირეოზი გვხვდება მსოფლიო მოსახლეობის  დაახლოებით 7%-ში [1]. 2017 წელს ამერიკის შეერთებულ შტატებში ლევოთროქსინი ყველაზე ხშირად დანიშვნადი მედიკამენტი იყო, რომელმაც რაოდენობრივად გადააჭარბა დიაბეტის, არტერიული ჰიპერტენზიისა და გულის დაავადებების დროს გამოყენებად პრეპარატებს.  [2].

ლევოთიროქსინის გამოყენებისას მონიტორინგი ხდება სისხლის თირეოიდული ტესტებით, რომლის შედეგებიც ნაწილობრივ დამოკიდებულია ორალურად მიღების შემდგომ მოცირკულირე თიროიდული ჰორმონების  დონის სტაბილურობაზე. თირეოიდული ტესტის ცვალებადი შედეგები საჭიროებს ლევოთიროქსინის დოზის  უფრო ხშირ კორექციას. თავის მხრივ, პაციენტისთვის ლევოთიროქსინის დოზის ხშირი ცვლილება მოითხოვს უფრო ინტენსიურ მონიტორინგს, რაც ასოცირდება ჯანდაცვის რესურსების გამოყენების ზრდასთან, გაზრდილ ხარჯებთან, ეკონომიკური პროდუქტიულობის შემცირებასთან დაკარგული დროისა და ხელფასის  გამო.

აქედან გამომდინარე,  მნიშვნელოვან ინტერესს წარმოადგენს პაციენტებისთვის ლევოთიროქსინის მიღებასთან დაკავშირებით შესაბამისი ინსტრუქციების მიწოდების უზრუნველყოფა,  რათა მოხდეს  მედიკამენტის რაც შეიძლება სტაბილური შეწოვა.   

არსებული გაიდლაინები

ლევოთიროქსინი შეიწოვება წვრილ ნაწლავში და მისი ბიოშეღწევადობა ეუთიროიდულ პირებში 70-80%-ს შეადგენს [4].  შეწოვის პიკი მედიკამენტის მიღებიდან დაახლოებით 2 საათშია, თუმცა ზოგიერთ მედიკამენტთან, დანამატებთან, საკვებთან თუ სასმელთან ერთად მიღებისას, შეწოვა ფერხდება და პიკი 3-4 სთ-შია [4]

.ამერიკის თირეოიდული ასოციაციის ამჟამინდელი გაიდლაინები პაციენტს ურჩევს მიიღოს ლევოთიროქსინი დღის პირველ კვებამდე მინიმუმ 60 წუთით ადრე ან ძილის წინ (მინიმუმ 3 საათის შემდეგ ვახშმიდან) და თუ შესაძლებელია, სხვა მედიკამენტებთან და დანამატებთან 4 საათიანი დაშორებით  [5].

 ნივთიერებები რომლებიც ხელს უშლიან შეწოვას

ლევოთიროქსინის აბებზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ მედიკამენტის დამოუკიდებელ მიღებასთან შედარებით, პრეპარატი ნაკლებად შეიწოვება, როდესაც მისი მიღება ხდება  ყავასთან[6], სოიოსთან[7], კალციუმის კარბონატთან[8,9], რკინასთან[10], ალუმინის ჰიდროქსიდთან [11], სუკრალფატთან [12,13], ქოლესტირამინთან [14], ქოლესეველამთან [15], ლაროქსიფენთან [16], ორლისტატთან [17], ფოსფორის ბაინდერებთან [18] ან ძროხის რძესთან ერთად[19].

ითვლება, რომ  დაბრკოლების მიზეზია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში ლევოთროქსინსა და ხელის შემშლელ ნივთერებას შორის ფიზიკური ადსორბციაა (კომპლექსის წარმოქმნა).  აღნიშნულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ლევოთიროქსინის ხელის შემშლელ ნივთერებებთან ერთად მიღებამ, შეიძლება შეამციროს  შეწოვილი თირეოიდული ჰორმონის  რაოდენობა 50%-ით.  თუმცა,  აღნიშნული ურთიერთქმედების ხარისხი ცვალებადია.

ვარიაბელობის ერთ-ერთი მიზეზი არის ის, რომ ამ კვლევათა უმეტესობა ჩატარდა შედარებით პატარა ჯგუფებში  არარანდომიზებულ, არაკონტროლირებადი კვლევების სახით. ამ ეფექტებიდან  ზოგიერთი  განხილულია მხოლოდ ცალკეული შემთხვევების აღწერაში.

მდგომარეობები რომლებიც გავლენას ახდენენ ლევოთროქსინის შეწოვაზე

გარკვეულ მდგომარეობებს შეუძლიათ შამცირონ ორალურად მიღებული ლევოთიროქსინის შეწოვა. თუ პიროვნებას აქვს Helicobacter pylori-ით გამოწვეული გასტრიტი, ატროფიული გასტრიტი ან ცელიაკია, ასეთ შემთვევებში მალაბსორბციის დასაძლევად  შესაძლოა  საჭირო გახდეს  ლევოთიროქსინის უფრო მაღალი დოზა.

ბარიატრიული ოპერაციები (კუჭის შუნტირების ოპერაციები) არ ახდენს არსებით გავლენას ლევოთიროქსინის მოთხოვნილებაზე, იმის გათვალისწინებით, რამდენადაც თეძოს ნაწლავი წარმოადგენს თირეოიდული ჰორმონის  შეწოვის ძირითად ადგილს. თუმცა, ლევოთირნოქსინის გამოყენებული დოზა (რაც წონაზე დამოკიდებულია) უნდა გაკონტროლდეს ინტენსიურად და შესაძლოა შემცირდეს  ბარიატრიული ოპერაციისა და შედეგად  წონის კლების შემდეგ .[20]

 ურთიერთსაწინააღმდეგო  შედეგები

საერთო ჯამში, კვლევათა უმრავლესობამ აჩვენა, რომ ლევოთიროქსინის აბი საუკეთესოდ  შეიწოვება, როცა მისი მიღება ხდება დამოუკიდებლად. ერთ-ერთ კვლევაში [21], ჰიპოთირეოზის მქონე 65 პაციენტს რანდომულად დაევალა ლევოთიროქსინის მიღება საუზმის წინ (უზმოდ ), საუზმის დროს ან ძილის წინ.  პაციენტები  ამ სამი რეჟიმიდან თითოეულს  იცავდნენ 8 კვირის განმავლობაში და დაასრულეს სამივე სქემა კვლევის 24-ე კვირაზე, რაც კვლევის სრულ პერიოდს წარმოადგენდა. ჰიპოთირეოზის მარკერად გამოყენებული იყო შრატის თირეოტროპული ჰორმონის ზრდის დონე  (რაც უფრო მაღალია  TSH, მით ნაკლებია ლევოთიროქსინის შეწოვა).

კვლევამ აჩვენა, რომ თირეოტროპული ჰორმონის დონე  მნიშვნელოვნად მაღალი იყო, როცა ლევოთიროქსინის მიღება ხდებოდა საუზმის დროს ან ძილის წინ, ლევოთიროქსინის უზმოდ მიღებასთან შედარებით. თუმცა, სხვა კვლევები მიუთითებენ საწინააღმდეგოზე, რომ ხელის შემშლელი   ნივთიერებები არ წარმოადგენს მნიშვნელოვან პრობლემას. ერთ-ერთმა კვლევამ, რომელშიც 84 პაციენტი მონაწილეობდა, აჩვენა რომ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური ტესტები იყო მსგავსი მიუხედავად ლევოთიროქსინის საუზმემდე ნახევარი საათით ადრე,  სადილამდე 1 საათით ადრე  თუ ძილის წინ მიღებისა. [22]  

ანალოგიურად, კიდევ ერთი კვლევის მიხედვით ბავშვებში ლევოთიროქსინის  მიღებამ  უზმოდ თუ ძილის წინ,  არ იქონია გავლენა  ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების დონეზე.[23] უფრო მეტიც, ჰოლანდიაში ჩატარებულმა კვლევამ  აჩვენა, რომ ძილის წინ მიღებულ ლევოთიროქსინს ჰქონდა უფრო მაღალი  შეწოვა და ცხოვრების ხარისხის შეფასების უფრო მაღალი ქულა ლევოთიროქსინის დილით მიღებასთან შედარებით. [24]

თხევადი და ჟელესმაგვარი სტრუქტურის  აბსორბცია

 უკანასკნელ ათწლეულში, მსოფლიოს ბევრ ქვეყანაში, მათ შორის ამერიკის შეერთებულ შატატებშიც, დაიწყო ლევოთროქსინის თხევადი და რბილი  ჟელესებრი ფორმების წარმოება და გამოყენება.  გამომდინარე იქიდან, რომ ამ ფორმულათა უმრავლესობა არ შეიცავს ისეთ დანამატებს,  როგორიცაა საღებავები, შაქარი, გლიცეროლი, ალკოჰოლი, ლაქტოზა და სხვა შემავსებლები, მათ აქვთ  კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან უფრო სწრაფი შეწოვის პოტენციალი,  და მათი გამოყენებით  შესაძლოა თავიდან იქნას აცილებული ისეთი პრობლემები, როგორიცაა ლევოთიროქსინის მყარ აბსა და ხელის შემშლელ ნივთიერებებს შორის კომპლექსის წარმოქმნა ან მალაბსორბციით მიმდინარე ნაწლავთა დარღვევების არსებობა. [25]

მართლაც, რამდენიმე კვლევის მიხედვით, ლევოთიროქსინის თხევადი ან რბილი ჟელესებრი კაფსულის საუზმემდე 30 წთ ადრე თუ საუზმის დროს მიღებისას, შრატის  ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციური ტესტები იყო ერთნაირი. [26,27,28]

რვა კვლევის მეტაანალიზის მიხედვით, ლევოთიროქსინის თხევად ფორმის მიღებისას  შრატის თირეოტროპული ჰორმონის კონცენტრაცია  იყო დაბალი, ტაბლეტირებული ფორმის  მიღებასთან შედარებით, გასტროინტესტინური მალაბსორბციული დარღვევების მქონე პაციენტებში. სავარაუდიოა,  რომ  ლევოთიროქსინის თხევად ფორმულას შეუძლია დაძლიოს ნაწლავში შეწოვის პრობლემები. [29]

მოსაზრებათა შეჯამება

მნიშვნელოვანია პაციენტის ინფორმირება, ორალური ლევოთრიქსინის მიღებისას, პრეპარატის არასრული  შეწოვის შესახებ, თუკი მისი  მიღება ხდება გარკვეულ ნივთერებებთან ერთად  ან მცირე დროის ინტერვალში.   პაციენტი უნდა იქნას კონსულტირებული იმ ნივთერებათა სახეობების შესახებ , რომელთაც შეუძლიათ შეამცირონ მედიკამენტის  შეწოვა.  აღსანიშნავია,  რომ ყველა პაციენტში არ ვითარდება ეს მოვლენა, მაშინაც კი როცა ლევოთროქსინი და აღნიშნული  ნივთერებები მიიღება ერთდროულად.

ძალიან მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ ზოგიერთი პაციენტი ექიმის მითითებას ასრულებს ზედმიწევნით. როგორც ასეთი გასათვალისწინებელია პაციენტებისთვის პრაქტიკული რჩევების მიცემა,  პაციენტის მიმართ ზოგადი ყურადღების გამოჩენა.   ლევოთიროქსინის საუზმემდე მისაღებად მაღვიძარას დაყენება და ღამით გაღვიძება არ არის მოწოდებული, რადგან  ეს  არღვევს ძილსა და  უარყოფითად მოქმედებს  ჯანრთელობაზე.

მისასალმებელია თუკი პაციენტი უპირატესობას ანიჭებს  ყოველდღიურ ცხოვრებაში ლევოთროქსინის მიღებას დაუყოვნებლივ გაღვიძებისას, საუზმემდე 30 წუთით ადრე. თუმცა ეს ჩვევა დღიდან დღემდე უნდა იყოს  მუდმივი.  ნებისმიერი პოტენციური  მალაბსორბცია, რომელიც წარმოიშობა საუზმის დროს და თავს იჩენს ერთნაირი ხარისხით ყოველდღიურად, შესაძლებელია გადაილახოს ლევოთიროქსინის დოზის მსუბუქი მატებით.

ეს პრაქტიკა ეხება იმ პაციენტებსაც, რომლებიც ამჯობინებენ ლევოთორქსინის მიღებას  ძილის წინ. მანამ სანამ პაციენტი დაიცავს ამ ჩვევას და ბოლო კვებასა და ლევოთიროქსინის მიღებას შორის დაცული იქნება მინიმალური დროის ინტერვალი, შრატში თირეოტროპული ჰორმონის დონე იქნება შედარებით  სტაბილური.  

მნიშნელოვანია იმის ახსნა, რომ  შრატში თიროიდული ჰორმონების სამიზნე მაჩვენებლის შესანარჩუნებლად  ლევოთიროქსინის უფრო მაღალი დოზის გამოყენება არ არის (აუცილებლად) ზიანის მომტანი,  მიუხედავად იმისა ეს  სამიზნე მაჩვენებელი ფარისებრი ჯირკვლის ონკოლოგიის (სიმსივნის)  მქონე პაციენტებში თირეოტროპული ჰორმონის სუპრესიაა  თუ TSH ნორმალური დონე  სიმსივნის არქმონე პირებში.  

და ბოლოს, ლევოთროქსინის მიღების ოპტიმალურ დროსთან დაკავშირებით საჭიროა შემდგომი კვლევების ჩატარება. ამერიკის თირეოიდული ასოციაციის  ჰიპოთირეოზის გაიდლაინის მიხედვით, არ არის ჩატარებული გრძელვადიანი კვლევა, რომელიც შეაფასებდა პაციენტების რეკომენდაციებით გათვალისწინებული დროის  სხვადასხვა რეჟიმის დაცვის უნარს, დღის სხვადასხვა მონაკვეთში ლევოთიროქსინის  მიღებისას  კლინიკურ შედეგებსა და შრატის თირეოტროპული ჰორმონის კონცენტრაციის მუდმივი  ცვალებადობის გავლენას ჯანმრთელობაზე.

Dr Leung  ამერიკის თირეოიდული ასოციაციის დირექტორთა საბჭოს წევრი (ATA), ამერიკის თირეოიდული ასოციაციის ერთ-ერთი ჟურნალის  – კლინიკური თირეოდოლოგიის ( Clinical Thyroidology) მთავარი რედაქტორი.

სტატია საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაციისთვის თარგმნა ენდოკრინოლოგმა დარინა ღვინიშვილმა
წყარო: Levothyroxine Dosing: Morning, Night, or In Between? – Medscape – Mar 22, 2019.