SGLT2 ინჰიბიტორები T1D-ის სამკურნალოდ? ექსპერტთა დებატები ENDO 2021-ზე

SGLT2 ინჰიბიტორები T1D-ის სამკურნალოდ? ექსპერტთა დებატები ENDO 2021-ზე

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა: სალომე ბაცაშვილი
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ქეთევან ძაგანია
წყარო: SGLT2 Inhibitors for T1D? Experts Debate at ENDO 2021

SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენება შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 1-ით (T1D) დაავადებულ პაციენტებში არ არის დამტკიცებული FDA მიერ. თუმცა, SGLT2 ინჰიბიტორებით შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 2-ის, განსაკუთრებით, დადგენილი კარდიოვასკულარული და თირკმლის დაავადებების მქონე პაციენტების მკურნალობის სარგებელზე ინფორმირებულობის მატების ფონზე, T1D-ის მქონე პაციენტებში აღნიშნული მედიკამენტის გამოყენებისადმი ინტერესი იმატებს. ევროპულმა კომისიამ  უკვე დაამტკიცა  როგორიც დაპაგლიფლოზინი, ასევე, სოტაგლიფლოზინი (კომბინირებული SGLT2 და SGLT1 ინჰიბიტორი) – გარკვეული მკაფიო პირობებით – T1D-ით დაავადებულთათვის  გამოსაყენებლად. ამგვარად, რა მოსაზრებები უნდა ჰქონდეს შეერთებულ შტატებს?

ხსენებული საკითხი წარმოადგენდა 2021 წელს ჩატარებული ენდოკრინული საზოგადოების ყოველწლიურ შეხვედრის დისკუსიის მთავარ თემას. რა შესაძლო დადებითი და უარყოფითი მხარეები აქვს  SGLT2 ინჰიბიტორის გამოყენებას T1DM დროს? მედიკამენტის გამოყენების საწინააღმდეგო არგუმენტები წარადგინა სამხრეთ კალიფორნიის უნივერსიტეტის კეკის სამედიცინო სკოლის დოქტორმა, ენი პიტერსმა (Anne Peters). ხოლო დოქტორმა ენდრიუ ამენმა, ორეგონის ჯანმრთელობისა და მეცნიერების უნივერსიტეტის წარმომადგენელმა, ისაუბრა SGLT2 ინჰიბიტორის გამოყენების დადებით მხარეებზე. დისკუსია გაიმართა  კითხვა-პასუხის  რეჟიმში.

ეუგლიკემიური დიაბეტური კეტოაციდოზის რისკი მაღალია

პიტერსმა საუბარი დაიწო SGLT2 ინჰიბიტორის გამოყენებასთან დაკავშირებული ცნობილი  საფრთხეებით: ეუგლიკემიური დიაბეტური კეტოაციდოზის (DKA) მომატებული რისკი; A1c-ისა და წონის შედარებით ზომიერი დაქვეითება; გლიკემიის შემცირებაზე მნიშვნელოვანი გავლენის არქონა; პაციენტის  განათლების აუცილებლობა უსაფრთხო გამოყენებასთან დაკავშირებით.

განსაკუთრებული ყურადღება დაეთმო ეუგლიკემიური DKA-ს რისკს, რომლის პროფილაქტიკა მოიცავს რჩევებს მედიკამენტის დაბალი დოზით გამოყენებასთან დაკავშირებით, სამიზნე გამოყენებას A1c-ის 9% ან ნაკლები მაჩვენებლის მქონე პირებში, გლუკოზის მაჩვენებლის ხშირი კონტროლი გარკვეული პერიოდებით, ან უწყვეტი რეჟიმით, სამედიცინო დახმარების ხელმისაწვდომობა. მან დასძინა, რომ დღემდე, კლინიკური კვლევები არ გამოდგებოდა, რადგან ისინი შემოიფარგლებოდა კეტონების არსებობის განსხვავებული განმარტებებითა და კეტოზის შემსუბუქების გაურკვეველი სტრატეგიებით.

პიტერსმა მნიშვნელოვანი დრო დაუთმო პირადი გამოცდილების განხილვას პაციენტთან დაკავშირებით, რომლის გლიკემიის მაჩვენებლების გაუმჯობესება ძალიან აშკარა იყო მკურნალობაში SGLT2 ინჰიბიტორის ჩართვის შემდეგ. მიუხედავად იმისა, რომ SGLT2 ინჰიბიტორებთან დაკავშირებული ყველა შესაძლო რისკი განიხილა და უზრუნველყო პაციენტის განათლება მედიკამენტის გამოყენებასთან დაკავშირებით, DKA განვითარდა და განმეორდა, მიუხედავად  პაციენტის განმეორებითი  სწავლებისა.

მისი რეკომენდაცია T1D დაავადებულთათვის, ვინც ბაზალურ-ბოლუსური ინსულინის, ან ინსულინის ტუმბოს მიღმა საჭიროებს გლიკემიური კონტროლის გაძლიერებას, არის ის, რომ განხილულ იქნას ჰიბრიდული დახურული მარყუჟის სისტემა, ინტეგრირებული უწყვეტი გლუკოზის სენსორის გამოყენებით ინსულინის ტუმბოსთან ერთად, ან განიხილოს GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის დამატება.

სარგებელი ბევრია  

ამენი დისკუსიაში ჩაერთო კარგად „შეიარაღებული“ [SGLT2 ინჰიბიტორის] გამოყენების დადებით მხარეზე სასაუბროდ.

მან დაიწყო გამოქვეყნებული ლიტერატურის მონაცემებით, რომლებიც აღწერდა T1D-ით დაავადებულებში წონის მატებას და თირკმლის ფუნქციების შემცირების პროფილაქტიკაში პროგრესის შედარებით ნაკლებობას. მან აღნიშნა ბოლოდროინდელი მიმოხილვა, რომლის თანახმად, 45 წლის ასაკში მამაკაცთა 70%-ზე მეტს და T1D ქალების 50%-ს განვითარებული აქვთ კორონარული არტერიის კალციფიკაცია.

მან მიმოიხილა SGLT2 ინჰიბიტორების დადებითი გავლენა A1c-ის შემცირებაზე, წონაზე, საჭირო ინსულინის დოზასა და გლიკემიის  ცვალებადობაზე, ცხოვრების ხარისხისა და  თირკმლის ფუნქციის შესაძლო გაუმჯობესებაზე (ყოველ შემთხვევაში, T2D-ით დაავადებულთათვის). მან მიმოიხილა მეტა-ანალიზი, რომელიც აჩვენებს A1c-ის საერთო დაქვეითებას 0,4%-ით, წონის შემცირებას 3,4%-ით და ინსულინის საშუალო დოზის შემცირებას 10% –ით.

ამენმა დაადასტურა, რომ DKA-ის რისკი მნიშვნელოვანია. მან შემოგვთავაზა გარკვეული მითითებები, თავი შევიკავოთ SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენებისგან პაციენტში, რომელთაც წარსულში ჰქონდათ DKA-ის ეპიზოდი, A1c-ის მაჩვენებელი – 9%-ზე მეტი, ასევე, მისი მღება არ უნდა მოხდეს ალკოჰოლის ან სხვა ისეთ წამლებთან ერთად, რომლებიც მოქმედებს სენსორულ ფუნქციაზე, ფსიქიატრიულ დაავადებების დროს, მდედრობითი სქესის და მოზარდობის ასაკის შემთხვევაში. ფაქტორები, რომლებიც ზრდის SGLT2 ინჰიბიტორებთან დაკავშირებულ რისკებს, მოიცავს ინსულინის დიდი დოზების გამოყენებას,  საკვები ნახშირწყლების მიღების შემცირებას, დეჰიდრატაციას, BMI < 25 კგ/მ2 (თუმცა, მისი აზრით, უკეთესია 27 კგ/მ2, როგორც ეს ევროპულ პირობებშია რეკომენდებული) და ინსულინის ტუმბოს გამოყენებას.

მან აღნიშნა, რომ პაციენტთა განათლება ტიპიური დიაბეტური კეტოაციდოზის პროფილაქტიკაში ამცირებს DKA-ის განვითარებას, ხოლო დიაბეტური კეტოაციდოზის მაჩვენებლები გაიზარდა ინსულინზე SGLT2 ინჰიბიტორის დამატებით, პაციენტის განათლების მიუხედავად. ეს ბადებს კითხვას, იყო თუ არა სასარგებლო სტრუქტურული განათლება. მან დასძინა, რომ SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენებას  განსაკუთრებით უნდა მოვერიდოთ მაღალი რისკის მქონე სიტუაციებში (მაგ., მწვავე დაავადება; ჰოსპიტალიზაცია; კალორიული დეფიციტი, განსაკუთრებით, ნახშირწყლების მიღების შემცირება).

საჭიროა მეტი კვლევა

დებატების შემდგომ დისკუსიაში ორივე მომხსენებელმა დაადასტურა, რომ  SGLT2 ინჰიბიტორებთან დაკავშირებული მრავალი პოტენციური პრობლემის არსებობის მიუხედავად, ყველამ ვიცით გარკვეულ პაციენტები, რომელთა შემთხვევაში მედიკამენტის ამ კლასის სიფრთხილით გამოყენება სასარგებლო იქნებოდა. მათ მიმოიხილეს DKA-ის მკურნალობის განსხვავებული მიდგომა ეუგლიკემიური დიაბეტური კეტოაციდოზის პირობებში – მოთხოვნა კალორიებზე, ასევე ჰიდრატაციასა და ინსულინზე.

ორივემ გამოთქვა T1D-ით დაავადებულთა მეტი კვლევის საჭიროება, უსაფრთხოებისა და სარგებლის მხრივ. მათ, ასევე, დაამატეს, რომ სწორედ ენდოკრინოლოგები უნდა იყვნენ კონკრეტული კლინიცისტები, რომლებიც მართავენ T1D-ით დაავადებულებს,  რომლებთანაც მოხდება მედიკამენტების ამ კლასის დანიშვნა.

რა არის მნიშვნელოვანი გზავნილი?

SGLT2 ინჰიბიტორმა ერთმნიშვნელოვანი სარგებელი აჩვენა შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 2-ის მქონე  პოპულაციებში, განსაკუთრებით, ათეროსკლეროზული დაავადების და თირკმლის ფუნქციის დაქვეითების ფონზე. ჩვენ ვხედავთ, რომ შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 1-ით დაავადებული მრავალი ადამიანი სულ უფრო ხშირად ავლენს სისხლძარღვთა და თირკმლის ფუნქციის ისეთ პრობლემებს, რაც ჩვენთვის ნაცნობია შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 2-ის მქონე პაციენტებში. მიუხედავად იმისა, რომ ჩვენ არ გვაქვს კვლევის მონაცემები, რომელიც SGLT2 ინჰიბიტორებს ანალოგიურ სარგებელს უკავშირებს T1D-ით დაავადებულებში და იგივე გართულებების მქონე პაციენტებში, ჩვენმა კარდიოლოგმა კოლეგებმა გვაჩვენეს SGLT2 ინჰიბიტორების სარგებელი დიაბეტის გარეშე.

ამრიგად, შესაძლოა ამ დროისთვის პასუხი იყოს ის რომ მოხდეს პაციენტის ფრთხილად შერჩევა,  ყოველ ვიზიტზე განვიხილოთ „არა სასმელს, არა საჭმელს, არა წამალს,“ შევახსენოთ პაციენტს რისკები. წარმატებებს გისურვებთ დაზღვევის დაფარვაში!

დეისი ტრენსი (Dace Trence) არის მედიცინის დოქტორი, სიეტლის ვაშინგტონის უნივერსიტეტის მედიცინის პროფესორი. მას გამოქვეყნებული აქვს სტატიები JCEM-ში, JAMA-სა და Endocrine Practice–ში და თავები რამდენიმე ტექსტში. იგი, ასევე, არის თანაავტორი წიგნისა  Optimizing Diabetes Care for the Practitioner