ხანდაზმულები: დიაბეტის სამედიცინო მოვლის სტანდარტები – ADA 2019

ხანდაზმულები: დიაბეტის სამედიცინო მოვლის სტანდარტები – ADA 2019

Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S139–S147 | https://doi.org/10.2337/dc19s012

 მთარგმნელები: ჭელიძე ნუკა, დავითაძე მერი, ტურაშვილი ნინო

© 2019 ამერიკის დიაბეტის ასოციაცია ®
Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S139-S147
ნათარგმნი და გამოცემულია ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის ოფიციალური ნებართვით ®

სტატიის სრული ვერსიის გასაცნობად გახსენით .pdf ფაილი

ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის (ADA) „დიაბეტის სამედიცინო მოვლის სტანდარტები“ მოიცავს ADA-ის მიმდინარე კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციებს და ემსახურება დიაბეტის მოვლის, ზოგადი მკურნალობის მიზნებისა და გაიდლაინების, და მოვლის ხარისხის შესაფასებელი საშუალებების კომპონენტების მოწოდებას. ADA-ის პროფესიული პრაქტიკის კომისიის წევრები, ექსპერტთა მულტიდისციპლინური კომისია პასუხისმგებელია განაახლოს მოვლის სტანდარტები ყოველწლიურად, ან უფრო ხშირად. ADA-ის სტანდარტების, განცხადებებისა და ანგარიშების დეტალური, ასევე, ADA-ის კლინიკური პრაქტიკის რეკომენდაციების მტკიცებულების შეფასების სისტემის აღწერისთვის (იხ. დამატებითი ცხრილი). მკითხველს შეუძლია გააკეთოს შენიშვნა მოვლის სტანდარტებთან დაკავშირებით ვებ-გვერდზე professional.diabetes.org/SOC.

რეკომენდაციები

12.1    ასაკოვან პაციენტებში, დიაბეტის მართვის მიზნებისა და თერაპიული მიდგომის მეთოდების შესამუშავებლად, გასათვალისწინებელია სამედიცინო, ფსიქოლოგიური, ფუნქციური (თვითმოვლის შესაძლებლობა) და სოციალური გერიატრიული ასპექტების შეფასება. C

12.2    ასაკოვანი პაციენტები, რომლებსაც შეზღუდული აქვთ ყოველდღიური საბაზისო აქტივობებისა და ინსტრუმენტების გამოყენების უნარი, შესაძლოა, საჭიროებდნენ სკრინინგს გერიატრიული სინდრომების არსებობაზე, რომლებიც შესაძლოა გავლენას ახდენდეს დიაბეტის თვითმართვაზე და ასოცირებული იყოს ჯანმრთელობასთან დაკავშირებულ ცხოვრების ხარისხთან. C

დიაბეტი წარმოადგენს ჯანმრთელობის მნიშვნელოვან პრობლემას ასაკოვანი პოპულაციისთვის. >65 წლის ასაკის მოსახლეობის დაახლოებით მეოთხედს აქვს დიაბეტი, ხოლო ასაკოვანი პირების დაახლოებით ნახევარს – პრედიაბეტი (1), და მომავალ ათწლეულებში მოსალოდნელია ამ თანაფარდობის ზრდა.

დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებში, ამ დაავადების არმქონე ხანდაზმულებთან შედარებით, გაზრდილია ნაადრევი სიკვდილის, ფუნქციური უნარშეზღუდულობის, კუნთოვანი მასის დაჩქარებული კარგვის, თანმხლები დაავადებების, როგორიცაა ჰიპერტენზია, გულის კორონარული დაავადება და ინსულტი, სიხშირე. დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებს, სხვა ასაკოვან პირებთან შედარებით, ასევე, აქვთ სხვადასხვა გერიატრიული სინდრომების განვითარების უფრო მაღალი რისკი, როგორიცაა პოლიფარმაცია, კოგნიტური დარღვევები, შარდის შეუკავებლობა, წაქცევა სერიოზული დაზიანებებით და მუდმივი ტკივილით. ამ მდგომარეობებს შეუძლია გავლენა იქონიოს ასაკოვანი პაციენტის მიერ დიაბეტის თვითმართვის უნარზე (2). იხ. სექცია 4: „თანმხლები დაავადებების სრულყოფილი სამედიცინო შეფასება“, დიაბეტის მქონე ხანდაზმულის მოვლისას გასათვალისწინებელი თანმხლები დაავადებებისთვის.

ასაკოვან პაციენტებში საჭიროა დიაბეტის გართულებების სკრინინგის ინდივიდუალიზაცია და მისი პერიოდული გადამოწმება, რადგან სკრინინგის შედეგებს შეუძლია მნიშვნელოვანი გავლენა მოახდინოს თერაპიულ მიდგომებსა და მიზნებზე (2-4). ასაკოვან პაციენტებს აქვთ დეპრესიის განვითარების გაზრდილი რისკი და საჭიროა შესაბამისი სკრინინგისა და მკურნალობის ჩატარება (5). დიაბეტის მართვა შეიძლება მოითხოვდეს სამედიცინო, ფსიქოლოგიური, ფუნქციური და სოციალური ასპექტების შეფასებას. შედეგად, ექიმი იღებს საერთო სურათს, შემდგომი მიზნებისა და თერაპიული მიდგომების შესამუშავებლად და საშუალება ეძლევა, განსაზღვროს: საჭიროა თუ არა პაციენტისთვის დიაბეტის თვითმართვის სწავლება (როდესაც სახეზეა ისეთი ფაქტორები, რომელიც ამძიმებს პაციენტის მდგომარეობას, ან როდესაც სამედიცინო მოვლაში ცვლილებებია), ან შეაფასოს, არის თუ არა არსებული თერაპიული რეჟიმი ზედმეტად რთული პაციენტისთვის, მისი თვითმართვის უნარების გათვალისწინებით. განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს ისეთ გართულებებს, რომელიც შეიძლება სწრაფად განვითარდეს და/ან საგრძნობლად გააუარესოს ფუნქციური სტატუსი, მაგალითად, გართულებები მხედველობის და ქვედა კიდურების მხრივ. დეტალებისთვის ხელმისაწვდომია ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის (ADA) მიერ გამოქვეყნებული კონსენსუს-ანგარიში ,,დიაბეტი ხანდაზმულებში’’(2).

ნეიროკოგნიტური ფუნქცია

რეკომენდაცია

12.3    პირველ ვიზიტზე და შემდეგ, საჭიროებისამებრ, ყოველწლიურად, >65 წლის ასაკის პაციენტებში ნაჩვენებია მსუბუქი კოგნიტური დარღვევების, ან დემენციისა და დეპრესიის სკრინინგი, ადრეული დიაგნოსტიკის მიზნით. [B]

დიაბეტის მქონე ასაკოვანებს აქვთ კოგნიტური ფუნქციის დაქვეითების და ინსტიტუციონალიზაციის გაზრდილი რისკი (6, 7). კოგნიტური ფუნქციის დარღვევის გამოვლინებები მერყეობს ნატიფი მოძრაობების შესრულების გართულებიდან მეხსიერების დაკარგვამდე და აშკარა დემენციამდე. დიაბეტის მქონე პაციენტებს, გლუკოზისადმი ნორმალური ტოლერანტობის მქონე პირებთან შედარებით, აღენიშნებათ ისეთი დაავადებების გაზრდილი სიხშირე, როგორიცაა ყველა მიზეზით გამოწვეული დემენცია, ალცჰაიმერის დაავადება და ვასკულარული დემენცია (8). თავის ტვინზე ჰიპერგლიკემიის და ჰიპერინსულინემიის გავლენა ინტენსიური შესწავლის საგანს წარმოადგენს. სპეციფიკურ ინტერვენციებზე, მათ შორის, ქოლინესთერაზას ინჰიბიტორებით და გლუტამატერგული ანტაგონისტებით, ჩატარებული კლინიკური კვლევები არ იძლევა მათი დადებითი თერაპიული სარგებლის მტკიცებულებებს, კოგნიტური ფუნქციის შენარჩუნების, ან გაუმჯობესების, ან მისი გაუარესების პრევენციის თვალსაზრისით (9). მსუბუქი კოგნიტური დარღვევების მქონე პაციენტებში ჩატარებულმა პილოტურმა კვლევებმა, რომლებიც აფასჩაეყარაებდნენ ინტრანაზალური ინსულინით და მეთფორმინით თერაპიის პოტენციურ სარგებელს, შეძლო მნიშვნელოვანი საფუძველი ჩაეყარა მომავალი კლინიკური და მექანიზმის აღმოსაჩენი კვლევებისთვის (10-12).

პაციენტის კოგნიტური ფუნქციის დარღვევების არსებობამ შეიძლება იყოს გამოწვევა ექიმებისთვის გლიკემიის, არტერიული წნევისა და ლიპიდების სამიზნე მაჩვენებლების მიღწევის პროცესში. კოგნიტური დისფუნქცია ართულებს პაციენტების მიერ კომპლექსური, თვით-მოვლისთვის საჭირო ღონისძიებების შესრულებას, როგორიცაა გლუკოზის დონის მონიტორინგი და ინსულინის დოზის ტიტრაცია. ასევე, ის ართულებს პაციენტის მიერ დიეტური რეკომენდაციების შესრულებას. ექიმის მიერ კოგნიტური დისფუნქციის მქონე პაციენტის მართვისას კრიტიკულად მნიშვნელოვანია წამლის მიღების რეჟიმის გამარტივება და მომვლელის ჩართვა პაციენტის მოვლის ყველა ასპექტში.

არაკონტროლირებული გლიკემია ასოცირებულია კოგნიტური ფუნქციის დაქვეითებასთან (13), ხოლო დიაბეტის ხანგრძლივი მიმდინარეობა – კოგნიტური ფუნქციის გაუარესებასთან. მიმდინარეობს კვლევები იმის დასადგენად, უწყობს თუ არა ხელს ასაკოვან პაციენტებში დიაბეტის პრევენცია, ან მისი განვითარების გადავადება, კოგნიტური ფუნქციის შენარჩუნებას. თუმცა, კვლევებმა, რომლებშიც შეისწავლეს გლიკემიისა და არტერიული წნევის ინტენსიური კონტროლის ეფექტები, არ აჩვენა თავის ტვინის ფუნქციის გაუარესების შენელების დამადასტურებელი მტკიცებულებები (14, 15).

საჭიროა დიაბეტის მქონე ხანდაზმული პირების ყურადღებით სკრინინგი და მონიტორინგი კოგნიტური დარღვევების არსებობაზე (2). რამდენიმე ორგანიზაციამ შეიმუშავა შეფასების მარტივი მეთოდები, როგორიცაა გონებრივ შესაძლებლობათა მოკლე შეფასება (16) და მონრეალის კოგნიტური ფუნქციის შეფასება (17), რომლებმაც შესაძლოა გაამარტივოს ნეიროფსიქოლოგიური შეფასების ჩატარების საჭიროების მქონე პაციენტების იდენტიფიკაცია, განსაკუთრებით, თუ ეჭვია დემენციის არსებობაზე (მაგ., პაციენტს აღენიშნება მეხსიერების დაკარგვა და ყოველდღიური საბაზისო აქტივობებისა და ინსტრუმენტების გამოყენების უნარის დაქვეითება). >65 წლის ასაკის პაციენტებში ნაჩვენებია კოგნიტური ფუნქციის დაქვეითების ყოველწლიური სკრინინგი, მსუბუქი კოგნიტური დარღვევების, ან დემენციის ადრეული დიაგნოსტიკისთვის (4, 18). კოგნიტური დარღვევების სკრინინგი, დამატებით, მხედველობაშია მისაღები კლინიკური მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუარესებისას, როდესაც პაციენტს უჭირს საკუთარი თავის მოვლისთვის საჭირო დავალებების შესრულება, როგორიცაა ინსულინის დოზის არასწორი გამოთვლა, ნახშირწყლების დათვლის გაძნელება, საკვების მიღების, ან ინსულინის დოზის გამოტოვება და ჰიპოგლიკემიის დაფიქსირების, პრევენციისა და მკურნალობის გაძნელება. კოგნიტური დარღვევების აღმოჩენის შემთხვევაში, პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს შესაბამისი სადიაგნოსტიკო გამოკვლევა, მათ შორის, ქცევითი ჯანმრთელობის პროვაიდერთან გადამისამართება შემდგომი ფორმალური კოგნიტური/ნეიროფსიქოლოგიური შეფასების მიზნით (19).

ჰიპოგლიკემია

რეკომენდაცია

12.4    დიაბეტის მქონე ასაკოვან პაციენტებში თავიდან უნდა იქნას აცილებული ჰიპოგლიკემია. ჰიპოგლიკემიის შეფასება და მართვა უნდა მოხდეს გლიკემიის სამიზნე მაჩვენებლებისა და ფარმაკოლოგიური ინტერვენციის ურთიერთშეთავსებით. B

ხანდაზმულებს აქვთ ჰიპოგლიკემიის განვითარების უფრო მაღალი რისკი მრავალი მიზეზის გამო, მათ შორის, ინსულინთერაპიის საჭიროება ინსულინის დეფიციტის გამო და თირკმლის უკმარისობის პროგრესირება. დამატებით, ასაკოვან პაციენტებში აღინიშნება ამოუცნობი კოგნიტური დეფიციტების უფრო მაღალი სიხშირე, რაც აძნელებს თვითმართვის რთული პროცედურების ჩატარებას (მაგ., გლუკოზის მონიტორინგი, ინსულინის დოზის კორექცია და ა.შ). ეს კოგნიტური დეფიციტები ასოცირებულია ჰიპოგლიკემიის განვითარების მომატებულ რისკთან და, პირიქით, მძიმე ჰიპოგლიკემია ზრდის დემენციის განვითარების რისკს (20). შესაბამისად, მნიშვნელოვანია ასაკოვანი პაციენტების რუტინული სკრინინგი კოგნიტური დისფუნქციის არსებობაზე და მიღებული შედეგების განხილვა უშუალოდ მათთან და მათ მომვლელ პირებთან.

აუცილებელია ჰიპოგლიკემიის შემთხვევების ყურადღებით მონიტორინგი და პრევენცია. ამ დროს, შესაძლოა საჭირო გახდეს გლიკემიის სამიზნე მაჩვენებლებისა და ფარმაკოლოგიური ინტერვენციის კორექცია, ასაკოვანი პაციენტის ცვალებადი მოთხოვნილებების გათვალისწინებით (2). მნიშვნელოვანია ჰიპოგლიკემიის პრევენცია კოგნიტური ფუნქციის (20) დაქვეითებისა და სხვა სერიოზული გვერდითი მოვლენების რისკის შესამცირებლად. ACCORD კვლევაში (MIND Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-Memory in Diabetes study), გლუკოზის ინტენსიურ კონტროლს არ ჰქონდა განსაკუთრებული სარგებელი თავის ტვინის სტრუქტურაზე, ან კოგნიტური ფუნქციის გაუმჯობესებაზე (14). DCCT კვლევაში (დიაბეტის კონტროლისა და გართულებების კვლევა), მძიმე ჰიპოგლიკემიის შედარებით მაღალი პრევალენტობის მიუხედავად, პაციენტებში კოგნიტური ფუნქციის ხანგრძლივი დაქვეითება არ იქნა ნანახი (21). გლიკემიის კონტროლსა და ჰიპოგლიკემიის რისკს შორის შესაბამისი ბალანსის მისაღწევად, მნიშვნელოვანია პაციენტის გლიკემიის კონტროლისა და ფუნქციური გაუარესების რისკების შეფასება და მონიტორინგი.

მკურნალობის მიზნები

რეკომენდაციები

12.5    იმ ასაკოვან პაციენტებში, რომლებიც სხვა მხრივ ჯანმრთელები არიან, აღენიშნებათ მცირე რაოდენობით თანმხლები ქრონიკული დაავადებები, შენარჩუნებული აქვთ კოგნიტური ფუნქცია და ფუნქციური სტატუსი, გლიკემიის სამიზნე მაჩვენებელი უფრო დაბალი უნდა იყოს (A1C 7,5% [58 მმოლი/მოლი]), იმ ასაკოვან პირებთან შედარებით, ვისაც აღენიშნება მრავალი თანმხლები ქრონიკული დაავადება, დაქვეითებული კოგნიტური ფუნქცია, ან ფუნქციური სტატუსი. ასეთ შემთხვევაში, გლიკემიის სამიზნე მაჩვენებელი ნაკლებად მკაცრად განისაზღვრება (A1C 8,0-8,5% [64-69 მმოლი/მოლი]). C

12.6    ზოგიერთ ასაკოვან პაციენტში, ინდივიდუალური მიდგომის გათვალისწინებით, გლიკემიის სამიზნე მაჩვენებელი შეიძლება ნაკლებად მკაცრად შეირჩეს, მაგრამ ყველა პაციენტში თავიდან უნდა იქნას აცილებული სიმპტომური ჰიპერგლიკემია და ჰიპერგლიკემიის მწვავე გართულებები. C

12.7    ასაკოვან პაციენტებში საჭიროა დიაბეტის გართულებების სკრინინგის ინდივიდუალიზება. განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს იმ გართულებებს, რომელსაც შეუძლია ფუნქციური სტატუსის მოშლა. C

12.8    ასაკოვანი პაციენტების უმრავლესობისთვის ნაჩვენებია ჰიპერტენზიის მკურნალობა არტერიული წნევის ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლების მისაღწევად. C

12.9    ასაკოვან პაციენტებში უნდა მოხდეს სხვა კარდიოვასკულარული რისკის ფაქტორების მკურნალობის ინდივიდუალიზება, სარგებლის მისაღწევად საჭირო დროის გათვალისწინებით. ჰიპოლიპიდემიური, ან ასპირინით თერაპია შესაძლოა სარგებლის მომტანი იყოს პაციენტებში, რომელთა სიცოცხლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობა ემთხვევა პირველადი პრევენციის, ან მეორეული ინტერვენციის კვლევების დროის ხანგრძლივობას. E

დიაბეტის მქონე ხანდაზმული პაციენტების მოვლა საკმაოდ რთულია მათი კლინიკური, კოგნიტური და ფუნქციური მრავალფეროვნებიდან გამომდინარე. ზოგ მათგანს, შესაძლოა, დიაბეტი განუვითარდა წლებით ადრე და უკვე აღენიშნება მნიშვნელოვანი გართულებები, მაშინ, როდესაც ზოგიერთს ახლახან დაუდგინდა დიაგნოზი, თუმცა, შესაძლებელია, რომ წლების განმავლობაში დაავადება არ ჰქონდათ დიაგნოსტირებული, რასაც შედეგად მოჰყვა სხვადასხვა ტიპის გართულებები, ზოგ ასაკოვან პაციენტს კი აღენიშნება ახლად განვითარებული დიაბეტი მცირე რაოდენობის გართულებებით, ან გართულებების გარეშე (22). დიაბეტის მქონე ზოგ ასაკოვან პაციენტს აღენიშნება სხვა თანდართული ქრონიკული მდგომარეობები, მნიშვნელოვანი, დიაბეტთან ასოცირებული თანმხლები დაავადებები, კოგნიტური, ან ფიზიკური ფუნქციონირების შეზღუდვა, ან დაუძლურება (23, 24). სხვა პაციენტებს კი აღენიშნებათ ნაკლები კომორბიდობა და არიან უფრო აქტიურები. სიცოცხლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობა ცვალებადია, თუმცა, ხშირად აღემატება ექიმის მიერ ნავარაუდებ მაჩვენებელს. საჭიროა ამ ჰეტეროგენურობის გათვალისწინება დიაბეტის მქონე ასაკოვანი პაციენტისთვის სამკურნალო მიზნების განსაზღვრის დროს (25) (ცხრილი 12.1). ასევე, მკურნალობის დასაწყისში მნიშვნელოვანია დიაბეტის მქონე ასაკოვანი პაციენტების შესაძლებლობების შეფასება, თავის მოვლის, მკურნალობის, ჯანმრთელობის სფეროში განათლებისა და მათემატიკური უნარების თვალსაზრისით.

A1C წარმოადგენს გლიკემიის კონტროლის სტანდარტულ ბიომარკერს დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტში, მაგრამ მისი გამოყენება შეიძლება შეზღუდოს ისეთი სამედიცინო მდგომარეობების არსებობამ, რომლებიც ზემოქმედებენ ერითროციტების ცვლის სიხშირეზე (26). ერითროციტების გაზრდილ მეტაბოლიზმთან ასოცირებულია მრავალი მდგომარეობა, მაგ., ჰემოდიალიზი, უახლოეს წარსულში სისხლის კარგვა ან ტრანსფუზია, ან ერითროპოეტინით მკურნალობა, რაც ხშირად გვხვდება ფუნქციური შეზღუდვების მქონე ასაკოვან პაციენტებში და შეუძლია A1C მაჩვენებლის ცრუ მატება ან დაქვეითება. ასეთ შემთხვევებში, სამიზნე მაჩვენებლის დასადგენად გამოყენებული უნდა იქნას პლაზმის გლუკოზისა და კაპილარული გლუკოზის შედეგები (ცხრილი 12.1).

ჯანმრთელი პაციენტები კარგი ფუნქციური სტატუსით

მცირე რაოდენობით გრძელვადიანი კვლევები აჩვენებს ხანდაზმულ პაციენტებში გლიკემიის, არტერიული წნევისა და ლიპიდური სპექტრის ინტენსიური კონტროლის სარგებლიანობას. ის პაციენტები, რომელთაც კარგად აქვთ შენარჩუნებული შემეცნებითი და ფიზიკური ფუნქციები, აქვთ მოსალოდნელი სიცოცხლის საკმარისად დიდი ხანგრძლივობა იმისთვის, რომ სარგებელი მიიღონ დიაბეტის ხანგრძლივი ინტენსიური მკურნალობისგან და, გადაწყვეტილების ერთობლივად მიღებისას, არჩევანი გააკეთეს დიაბეტის ინტენსიური მართვის სასარგებლოდ, შესაძლებელია იმართონ დიაბეტის მქონე ახალგაზრდა პაციენტების მსგავსად (ცხრილი 12.1).

ხანდაზმულებისა და მათი მომვლელებისთვის, ისევე, როგორც შაქრიანი დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტისთვის, განათლება და მხარდაჭერა დიაბეტის თვითმართვაში სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი კომპონენტებია. საჭიროა თვითმართვის ცოდნისა და უნარების ხელახალი შეფასება რეჟიმის შეცვლის, ან პიროვნების ფუნქციური სტატუსის დაქვეითების შემთხვევაში. გარდა ამისა, დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებში, დაავადების თვითმართვის უნარის დაქვეითების შემთხვევაში შესაძლოა საჭირო იყოს მათი გადამისამართება მათი კოგნიტური და ფიზიკური ფუნქციების შესაფასებლად (ასაკ–სპეციფიკური შეფასების საშუალებების გამოყენებით) (3, 19).

პაციენტები გართულებებითა და დაქვეითებული უნარებით

პაციენტებისთვის დიაბეტის შორეული გართულებებით, ცხოვრების ხარისხის დამაქვეითებელი თანმხლები დაავადებებით, ან მნიშვნელოვანი კოგნიტური ან ფუნქციური დარღვევებით, მიზანშეწონილია გლიკემიის ნაკლებად ინტენსიური სამიზნე მაჩვენებლების დასახვა (ცხრილი 12.1). ასეთ პაციენტებში, მეტად სავარაუდოა ჰიპოგლიკემიით გამოწვეული სერიოზული გვერდითი ეფექტების განვითარება, ვიდრე მიკროვასკულარული რისკის შემცირების გზით სარგებლის მიღება. თუმცა, ცუდად კონტროლირებული დიაბეტით დროს, მაღალია დიაბეტის მწვავე გართულებების, მათ შორის, დეჰიდრატაციის, ჭრილობის ცუდად შეხორცებისა და ჰიპერგლიკემიური ჰიპეროსმოლარული კომის განვითარების რისკი. გლიკემიის სამიზნე მაჩვენებლები, სულ მცირე, უნდა შეირჩეს ისე, რომ თავიდან იქნას აცილებული აღნიშნული გართულებები. სტატია სპონსორირებული იპოვნეთ რამე ყველასთვის ჩვენს ფერადი, ნათელი და ელეგანტური წინდების კოლექციაში. შეიძინეთ ინდივიდუალურად ან პაკეტებში, რომ დაამატოთ ფერი თქვენს უჯრაში!

სიკვდილის პირას მყოფი მოწყვლადი პაციენტები

პალიატიური მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პაციენტებისთვის მკურნალობის მთავარი მიზანი უნდა იყოს გლიკემიის მართვით გამოწვეული გართულებებისა და ჰიპერგლიკემიით გამოწვეული სიმპტომების თავიდან აცილება. ორგანოების უკმარისობის განვითარების შემთხვევაში, ხდება მრავალი მედიკამენტის დოზის შემცირება ან შეწყვეტა. მომაკვდავი პაციენტისთვის შესაძლებელია ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის სამკურნალო მრავალი მედიკამენტის მოხსნა (27). თუმცა, ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის მკურნალობის დროს, აღნიშნული ტაქტიკის გამოყენებასთან დაკავშირებით შეთანხმება არ არის მიღწეული (28). დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ „პალიატიური მოვლა“.

გლიკემიის კონტროლის მიღმა

მიუხედავად იმისა, რომ გლიკემიის კონტროლი დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებში მნიშვნელოვანია, სავარაუდოა, რომ ავადობისა და სიკვდილობის შემცირება უფრო მეტად გამოწვეულია გულ-სისხლძარღვთა დაავადების სხვა რისკის ფაქტორების კონტროლით, ვიდრე მხოლოდ გლიკემიის მჭიდრო მონიტორინგით. კლინიკური კვლევების მიხედვით არსებობს ძლიერი მტკიცებულება ხანდაზმულებში ჰიპერტენზიის მკურნალობის მნიშვნელობის შესახებ (29, 30). ნაკლებია მტკიცებულებები ჰიპოლიპიდემიური მედიკამენტებითა და ასპირინით თერაპიის შესახებ, თუმცა, ამ ჩარევის სარგებელი პირველადი პრევენციისთვის და მეორეული ინტერვენციისთვის, შესაძლებელია ნანახი იქნას ხანდაზმულებში, რომელთა სიცოცხლის მოსალოდნელი ხანგრძლივობა უთანაბრდება, ან აღემატება კლინიკური კვლევების დროის ფარგლებს.

ცხოვრების სტილის მართვა

რეკომენდაცია

12.10   ხანდაზმულებისთვის რეკომენდებულია ოპტიმალური კვება და ცილების მიღება; რეგულარული ვარჯიში, აერობული და რეზისტენტული ვარჯიშის ჩათვლით, უნდა წახალისდეს ყველა ხანდაზმულში, ვისაც შეუძლია ამ აქტივობების უსაფრთხოდ შესრულება. B

ასაკოვან პოპულაციაში შაქრიანი დიაბეტი ასოცირებულია კუნთოვანი ძალის დაქვეითებასთან, კუნთის ხარისხის შემცირებასა და კუნთოვანი მასის გაძლიერებულ კარგვასთან, რაც იწვევს სარკოპენიას. შაქრიანი დიაბეტი მოიაზრება, აგრეთვე, როგორც მოტეხილობის დამოუკიდებელი რისკის ფაქტორი. დაუძლურება ხასიათდება ფიზიკური შრომისუნარიანობის დაქვეითებით და ჯანმრთელობის ცუდი გამოსავლის გაზრდილი რისკით, რაც გამოწვეულია კლინიკური, ფუნქციური ან ფსიქოსოციალური სტრესორებისადმი ფიზიოლოგიური მოწყვლადობით. საკვები ნივთიერებების, განსაკუთრებით, ცილების არაადეკვატურ მიღებას შეუძლია გაზარდოს სარკოპენიისა და მოტეხილობის რისკი ხანდაზმულებში. დიაბეტის მქონე პირებში, დაუძლურების მართვა გულისხმობს ოპტიმალურ კვებას ცილების ადეკვატური მიღებით სავარჯიშო პროგრამასთან ერთად, რომელიც მოიცავს აერობულ და რეზისტენტულ ვარჯიშებს (31, 32).

ფარმაკოლოგიური მკურნალობა

რეკომენდაციები

12.11   ჰიპოგლიკემიის გაზრდილი რისკის მქონე ხანდაზმულებში უპირატესობა ენიჭება ჰიპოგლიკემიის დაბალი რისკის მქონე მედიკამენტების კლასს. B

12.12   ხანდაზმულებში თავიდან უნდა იქნას აცილებული შაქრიანი დიაბეტის გადაჭარბებული მკურნალობა. B

12.13   რეკომენდებულია, კომპლექსური რეჟიმის შეცვლა ნაკლებად ინტენსიურით (ან გამარტივება) ჰიპოგლიკემიის რისკის შესამცირებლად, თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია ინდივიდუალური სამიზნე გლიკოზირებული ჰემოგლობინის ფარგლებში. B

ხანდაზმულებში განსაკუთრებული სიფრთხილეა საჭირო ფარმაკოლოგიური მკურნალობის დანიშვნისა და მონიტორინგის დროს (33). იმის გათვალისწინებით, რომ ხანდაზმულებს უწევთ ბევრი წამლის მიღება, მედიკამენტის ფასის განხილვა შესაძლოა იყოს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი ამ პოპულაციაში. ხანდაზმულ პაციენტებში მნიშვნელოვანია დაინიშნოს მკურნალობის იმ სირთულის რეჟიმი, რომელიც შეთავსებადი იქნება პაციენტის თვითმოვლის უნართან. შაქრიანი დიაბეტის მქონე მრავალ ხანდაზმულ პაციენტს უჭირს გლუკოზის კონტროლის ისეთივე სიხშირისა და ინსულინის ინექციის რეჟიმის შენარჩუნება, რასაც მანამდე, სავარაუდოდ, მრავალი ათეული წლის განმავლობაში მისდევდა. აღნიშნული განპირობებულია ისეთი სამედიცინო მდგომარეობის განუვითარებით, რომელსაც შეუძლია გააუარესოს მათი უნარი, მიჰყვნენ ჩვეულ რეჟიმს უსაფრთხოდ. უნდა დადგენდეს გლიკემიის ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლები, რომლებიც პერიოდულად უნდა გადაიხედოს თანმხლები ქრონიკული დაავადებების, კოგნიტური ფუნქციისა და ფუნქციურ სტატუსის გათვალისწინებით (2). ხანდაზმულებში, მრავალი სამედიცინო მდგომარეობით, გლიკემიის მკაცრი კონტროლი განიხილება როგორც გადაჭარბებული მკურნალობა და ასოცირებულია ჰიპოგლიკემიის გაზრდილ რისკთან. სამწუხაროდ, გადაჭარბებული მკურნალობა ხშირია კლინიკურ პრაქტიკაში (34-38). არაინსულინური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტებით მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში, რეჟიმის დეინტენსიფიკაცია შესაძლებელია პრეპარატების დოზის შემცირებით, ან ზოგიერთი მათგანის მოხსნით მანამ, სანამ A1C ნარჩუნდება ინდივიდუალურ სამიზნე ფარგლებში. თუ შეზღუდულია თვითმოვლისა და მართვის უნარები, ინსულინთერაპიის რთული სქემების შემთხვევაში, მხოლოდ ინსულინის დოზის შემცირება შესაძლოა არ იყოს საკმარისი. ასეთ სიტუაციებში ნაჩვენებია თვითკონტროლის უნარების შესაბამისად, ინსულინთერაპიის რეჟიმის გამარტივება, რათა შემცირდეს ჰიპოგლიკემიის სიხშირე და დაავადებასთან ასოცირებული დისტრესი, გლიკემიის კონტროლის გაუარესების გარეშე (39-41). სურათი 12.1 აღწერს ინსულინის რეჟიმის გასამარტივებელ ალგორითმს (39). ცხრილი 12.2 – მოყვანილია სიტუაციური მაგალითები, როდესაც დეინტენსიფიკაცია და/ან ინსულინის რეჟიმის გამარტივება შესაძლოა ხელსაყრელი იყოს ხანდაზმულებში.

ცხრილი 12.1 – გლიკემიის, არტერიული წნევისა და დისლიპიდემიის სამიზნე მაჩვენებლები დიაბეტის მქონე ხანდაზმულ ზრდასრულებში (2)
პაციენტის მახასიათებლები/ ჯანმრთელობის სტატუსირაციონალურობაA1C გონივრული სამიზნე ‡ უზმო, ან პრეპრანდიული გლუკოზაგლუკოზა ძილის წინარტერიული წნევალიპიდები
ჯანმრთელი მცირე რაოდენობით თანმხლები ქრონიკული დაავადება, ინტაქტური კოგნიტური და ფუნქციური სტატუსისიცოცხლის მოსალოდნელი დიდი ხანგრძლივობა<7,5% (58 მმოლი/მოლი)90 – 130 მგ/დლ (5,0 – 7,2 მმოლი/ლ)90 – 150 მგ/დლ (5,0 – 8,3 მმოლი/ლ)<140/90
მმ ვწყ		სტატინები,
თუ არ არის უკუჩვენებება, ან ცუდი ამტანობა
კომპლექსური/საშუალო (მრავლობითი თანმხლები ქრონიკული დაავადება*, ან ყოველდღიურ ცხოვრებაში 2 ან მეტი ინსტრუმენტული აქტივობის შესრულებისას სხვაზე დამოკიდებულება, ან მსუბუქი-საშუალო კოგნიტური დარღვევასიცოცხლის მოსალოდნელი საშუალო ხანგრძლივობა, მკურნალობის მძიმე ტვირთი, ჰიპოგლიკემიისადმი მოწყვლადობა, წაქცევის რისკი <8% (64 მმოლი/მოლი)90 – 150 მგ/დლ (5,0 – 8,3 მმოლი/ლ)100 – 180 მგ/დლ
(5,6 – 10,0 მმოლი/ლ)		<140/90
მმ ვწყ		სტატინები,
თუ არ არის უკუჩვენებება, ან ცუდი ამტანობა
ძალიან კომპლექსური/უძლურება (LTC, ან ქრონიკული დაავადებები ტერმინალური სტადია**, ან საშუალო–მძიმე კოგნიტური დარღვევა, ან 2 ან მეტი ყოველდღიური აქტივობის შესრულებისას სხვაზე დამოკიდებულება) მოსალოდნელი სიცოცხლის შეზღუდული ხანგრძლივობა სარგებელს ხდის გაურკვეველს <8,5% † (69 მმოლი/მოლი)100 – 180 მგ/დლ
(5,6 – 10,0 მმოლი/ლ)		110 – 200 მგ/დლ
(6,1 – 11,1 მმოლი/ლ)		<150/90
მმ ვწყ		განიხილეთ სტატიტებით სარგებელის ალბათობა (უფრო მეორეული პრევენციისთვის, ვიდრე პირველადისთვის)
ეს ცხრილი წარმოადგენს დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებში გლიკემიის, არტერიული წნევისა და დისლიპიდემიის სამიზნე მაჩვენებლების კონსენსუსს, პაციენტის მახასიათებლების კატეგორიები არის ზოგადი კონცეფციები, ყველა პაციენტი ზუსტად ვერ მოერგება ერთ კონკრეტულ კატეგორიას, პაციენტისა და მისი მომვლელის უპირატესობების გათვალისწინება არის მკურნალობის ინდივიდუალიზაციის მნიშვნელოვანი ასპექტი, ამასთანავე, პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობა და უპირატესობები შეიძლება შეიცვალოს დროთა განმავლობაში.
‡ A1C-ის დაბალი სამიზნე მაჩვენებელი შეიძლება განიხილებოდეს ინდივიდუალური პაციენტისთვის, თუ ის მიიღწევა რეკურენტული, ან მძიმე ჰიპოგლიკემიის გარეშე, ან პაციენტისთვის მკურნალობის ტვირთის დაკისრების გარეშე.
*თანმხლები ქრონიკული დაავადებები არის იმდენად სერიოზული მდგომარეობები, რომ მოითხოვს მკურნალობას, ან ცხოვრების სტილის მოდიფიკაციას და შეიძლება მოიცავდეს: ართრიტს, კიბოს, გულის შეგუბებით უკმარისობას, დეპრესიას, ემფიზემას, წაქცევებს, ჰიპერტენზიას, შეუკავებლობას, მე-3 ან უფრო მაღალი სტადიის თირკმლის ქრონიკულ დაავადებას, მიოკარდიუმის ინფარქტს და ინსულტს, “მრავლობითი” ნიშნავს, სულ მცირე სამს, მაგრამ ბევრ პაციენტს შეიძლება ქონდეს ხუთი, ან მეტი (54). **ერთი ქრონიკული დაავადების ტერმინალური სტადიის არსებობა, როგორიცაა: მე-3-4 სტადიის გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ან ჟანგბადზე დამოკიდებული ფილტვის დაავადება, თირკმლის ქრონიკული დაავადება, რომელიც საჭიროებს დიალიზს, ან არაკონტროლირებული მეტასტაზური კიბო. ამ მდგომარეობებმა შეიძლება გამოიწვიოს მნიშვნელოვანი სიმპტომები, ან ფუნქციური სტატუსის გაუარესება და მნიშვნელოვნად შეამციროს მოსალოდნელი სიცოცხლის ხანგრძლივობა.
†8,5% (69 მმოლი/მოლი) A1C უტოლდება გლუკოზის საშუალო მაჩვენებელს ≈200 მგ/დლ (11,1 მმოლი/ლ), 8,5%–ზე მაღალი A1C–ის სამიზნე მაჩვენებელი არ არის რეკომენდებული, რამდენადაც ზრდის გლუკოზის მაღალი მაჩვენებლების სიხშირეს და გლუკოზურიის, დეჰიდრატაციის, ჰიპერგლიკემიური ჰიპეროსმოლარული სინდრომისა და ჭრილობის ცუდად შეხორცების რისკებს.
LTC – ხანგრძლივი მოვლა.

მეთფორმინი

მეთფორმინი ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებისთვის პირველი რიგის პრეპარატია. ბოლოდროინდელი კვლევები აჩვენებს, რომ იგი უსაფრთხოდ შეიძლება იყოს გამოყენებული პაციენტებში, რომელთა გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე არის ≥30 მლ/წთ/1,73 მ2 (42). თუმცა, იგი წინააღმდეგნაჩვენებია პაციენტებისთვის თირკმლის უკმარისობის შორს წასული სტადიების დროს და სიფრთხილით უნდა გამოიყენებოდეს ღვიძლის ფუნქციის დარღვევის, ან გულის შეგუბებითი უკმარისობის მქონე პაციენტებში ლაქტაციდოზის გაზრდილი რისკის გამო. მეთფორმინი შეიძლება დროებით შეწყდეს ჰოსპიტალიზაციის დროს, პროცედურების წინ და როცა მწვავე დაავადების გამო მოსალოდნელია თირკმლის ან ღვიძლის ფუნქციის გაუარესება.

თიაზოლიდინდიონები

თიაზოლიდინდიონები, თუ მათი გამოიყენება საერთოდ მოხდა, საჭიროა დაინიშნოს დიდი სიფრთხილით იმ პაციენტებში, ვისაც აქვს გულის შეგუბებითი უკმარისობა, ან მისი განვითარების რისკი, ასევე, წაქცევის ან მოტეხილობის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში.

სურათი 12.1 – ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის მქონე ხანდაზმულ პაციენტებში ინსულინის რეჟიმის გამარტივების ალგორითმი. eGFR – გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე. *ბაზალური ინსულინები: გლარგინი U-100 და U-300, დეტემირი, დეგლუდეკი და ადამიანის NPH ინსულინი. **იხ. ცხრილი 12.1.

¥ ბოლუსური ინსულინები: ხანმოკლე მოქმედების (ადამიანის ინსულინი), ან ულტრახანმოკლე მოქმედების (ლიზპრო, ასპარტი და გლულიზინი). § პრემიქს ინსულინები: 70/30, 75/25 და 50/50 პროდუქტები, ადაპტირებულია მუნშის და კოლეგების ნებართვით (39, 55, 56).

ინსულინის სეკრეტაგოგები

სულფონილშარდოვანები და ინსულინის სხვა სეკრეტაგოგები ასოცირებულია ჰიპოგლიკემიის რისკთან და სიფრთხილით უნდა გამოიყენებოდეს. გამოყენების შემთხვევაში უპირატესობა ენიჭება ხანმოკლე მოქმედების სულფონილშარდოვანებს, როგორიცაა გლიპიზიდი. გლიბურიდი (გლიბენკლამიდი, რედ. შენიშვნა) არის გახანგრძლივებული მოქმედების სულფონილშარდოვანა და წინააღმდეგნაჩვენებია ასაკოვნებში (43).

ინკრეტინებზე დაფუძნებული თერაპია

ორალური დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4-ის (DPP-4) ინჰიბიტორებს ახასიათებს ნაკლები გვერდითი ეფექტები და ჰიპოგლიკემიის მინიმალური რისკი, მაგრამ მათი ფასი, შესაძლოა, იყოს დამაბრკოლებელი ფაქტორი ზოგიერთი ხანდაზმულისთვის. DPP-4-ის ინჰიბიტორები არ ზრდის ძირითად კარდიოვასკულარულ უარყოფით გამოსავალს (44).

გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდი-1-ის (GLP-1) რეცეპტორის აგონისტები საინექციო პრეპარატებია, რომლებიც სათანადო მოხმარებისთვის საჭიროებს მხედველობით, მოტორულ და კოგნიტურ უნარებს. შესაძლოა, ისინი ასოცირებული იყოს გულისრევასთან, ღებინებასთან და დიარეასთან. ამასთან, GLP-1-ის რეცეპტორის აგონისტებით გამოწვეული სხეულის მასის კლება შეიძლება არ იყოს სასურველი ზოგიერთი ხანდაზმულისთვის, განსაკუთრებით მათთვის, ვისაც აქვს კახექსია. დადგენილი ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულარული დაავადების მქონე პაციენტებში GLP-1-ის რეცეპტორის აგონისტებმა აჩვენა კარდიოვასკულარული სარგებელი (44).

ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერ 2-ის ინჰიბიტორები

ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერ 2-ის (SGLT2-i) ინჰიბიტორები მიიღება ორალურად, რაც მოსახერხებელია დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებისთვის. თუმცა, მიუხედავად საწყისი ეფექტიანობისა და უსაფრთხოების მონაცემების არსებობისა, ასაკოვან პოპულაციაში SGLT2-ის ინჰიბიტორების გამოყენების ხანგრძლივი გამოცდილების მონაცემები შეზღუდულია. დადგენილი ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულარული დაავადების მქონე პაციენტებში ამ აგენტებმა აჩვენა კარდიოვასკულარული სარგებელი (44).

ინსულინთერაპია

ინსულინით მკურნალობა მოითხოვს, რომ პაციენტებს ან მათ მომვლელებს ჰქონდეთ კარგი მხედველობითი, მოტორული და კოგნიტური უნარები. ინსულინით მკურნალობა დამოკიდებულია ხანდაზმული პაციენტის, ან მისი მომვლელის მიერ ინსულინის ინექციის განხორციელების უნარზე. გლიკემიის ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლებისა და ჰიპოგლიკემიის თავიდან აცილებისთვის საჭიროა ინსულინის დოზის ტიტრაცია.

დღეში ერთხელ ბაზალური ინსულინის ინექცია ასოცირებულია მინიმალურ გვერდით ეფექტებთან და შესაძლოა იყოს გონივრული არჩევანი მრავალი ხანდაზმული პაციენტისთვის. ინსულინის მრავალჯერადი ყოველდღიური ინექციები, შეიძლება, ზედმეტად რთული იყოს ხანდაზმული პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ დიაბეტის შორეული გართულებები, ცხოვრების ხარისხის დამაქვეითებელი თანმხლები ქრონიკული დაავადებები, ან შეზღუდული ფუნქციური სტატუსი. სურათი 12.1 – მოცემულია ინსულინის რეჟიმის გამარტივებისთვის შესაძლო მიდგომა.

ცხრილი 12.2 – დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებში მკურნალობის რეჟიმის გამარტივებისა და დეინტენსიფიკაციის/პრეპარატის მოხსნის საკითხები (39, 55)
პაციენტის მახასიათებლები/ ჯანმრთელობის სტატუსი გონივრული A1c/ მკურნალობის მიზანი რაციონალურობა/ გასათვალისწინებელი საკითხები როდის შეიძლება გახდეს საჭირო რეჟიმის გამარტივება? როდის შეიძლება გახდეს საჭირო დეინტენსიფიკაცია/ პრეპარატის მოხსნა?
ჯანმრთელი (მცირე რაოდენობით თანმხლები ქრონიკული დაავადება, ინტაქტური კოგნიტური, ან ფუნქციური სტატუსი) A1C <7.5% (58 მმოლი/მოლი) • პაციენტებს შეუძლიათ შეასრულონ რთული დავალებები, გლიკემიის კარგი კონტროლის შესანარჩუნებლად, როცა ჯანმრთელობის მდგომარეობა სტაბილურია • მწვავე ავადმყოფობის დროს, შეიძლება იყოს პაციენტის მიერ პრეპარატის მიღების, ან დოზის არასწორად შეყვანის უფრო მაღალი რისკი, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოგლიკემია, წაქცევები, მოტეხილობები და ა.შ. • თუ ინსულინთერაპიაზე მყოფ პაციენტებში ვითარდება მძიმე, ან რეკურენტული ჰიპოგლიკემია (მიუხედავად დამაკმაყოფილებელი A1C-ისა) • თუ აღინიშნება გლუკოზის მკვეთრი ცვალებადობა • თუ მწვავე ავადმყოფობას მოჰყვება კოგნიტური, ან ფუნქციური სტატუსის გაუარესება • თუ ჰიპოგლიკემიის მაღალი რისკის მქონე არაინსულინურ თერაპიაზე მყოფ პაციენტებში ვითარდება მძიმე, ან რეკურენტული ჰიპოგლიკემია (მიუხედავად დამაკმაყოფილებელი A1C-ისა) • თუ აღინიშნება გლუკოზის მკვეთრი ცვალებადობა • პოლიფარმაციის არსებობის შემთხვევაში
კომპლექსური/საშუალო (მრავლობითი თანმხლები ქრონიკული დაავადება, ან ყოველდღიურ ცხოვრებაში 2 ან მეტი ინსტრუმენტული აქტივობის შესრულებისას სხვაზე დამოკიდებულება, ან მსუბუქი-საშუალო კოგნიტური დარღვევა A1C <8 % (64 მმოლი/მოლ) • თანმხლებმა დაავადებებმა შესაძლოა გავლენა იქონიოს თვითმართვის შესაძლებლობებსა და ჰიპოგლიკემიის თავიდან აცილების უნარზე • ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატებმა შესაძლოა შეამციროს ტაბლეტის მიღებით გამოწვეული ტვირთი და თერაპიის რეჟიმის სირთულე • თუ ინსულინთერაპიაზე მყოფ პაციენტებში ვითარდება მძიმე, ან რეკურენტული ჰიპოგლიკემია (მიუხედავად დამაკმაყოფილებელი A1C-ისა) • ინსულინის რეჟიმის სირთულის მართვის უნარის დაქვეითება • თუ აღინიშნება სოციალური გარემოების მნიშვნელოვანი ცვლილება, როგორიცაა, მომვლელის დაკარგვა, საცხოვრებელი პირობების შეცვლა, ან ფინანსური სირთულეები • თუ ჰიპოგლიკემიის მაღალი რისკის მქონე არაინსულინურ თერაპიაზე მყოფ პაციენტებში ვითარდება მძიმე, ან რეკურენტული ჰიპოგლიკემია (მიუხედავად დამაკმაყოფილებელი A1C-ისა) • თუ აღინიშნება გლუკოზის მკვეთრი ცვალებადობა • პოლიფარმაციის არსებობის შემთხვევაში
საკუთარ საცხოვრებელში (არა თავშესაფარში) მცხოვრები პაციენტები, ვინც ხანმოკლე რეაბილიტაციისთვის იმყოფება სპეციალიზებულ დაწესებულებებში – არ დაეყრდნოთ A1C–ის მაჩვენებელს   გლუკოზის სამიზნე: 100-200 მგ/დლ (5.55 – 11,1 მმოლი/ლ) • გლიკემიის კონტროლი მნიშვნელოვანია მდგომარეობის გაუმჯობესებისთვის, ჭრილობის შეხორცებისთვის, ჰიდრატაციისთვის და ინფექციების თავიდან ასაცილებლად • ავადმყოფობისგან გამოჯანმრთელებული პაციენტები შეიძლება ვერ დაუბრუნდნენ საწყის კოგნიტურ ფუნქციას გაწერის დროს • გაითვალისწინეთ, რა ტიპის მოვლა ექნება პაციენტს სახლში • თუ ჰოსპიტალიზაციის პერიოდში მკურნალობის რეჟიმი გახდა უფრო კომპლექსური, შემთხვევათა უმეტესობაში, გონივრულია ჰოსპიტალიზაციამდელი სამკურნალო რეჟიმის განახლება რეაბილიტაციის პერიოდში • თუ მწვავე ავადმყოფობის გამო ჰოსპიტალიზაციამ გამოიწვია სხეულის მასის კლება, ანორექსია, კოგნიტური ფუნქციის ხანმოკლე დაქვეითება და/ან ფიზიკური ფუნქციონირების დაკარგვა
ძალიან კომპლექსური/უძლურება (LTC, ან ქრონიკული დაავადებები ტერმინალური სტადია**, ან საშუალო–მძიმე კოგნიტური დარღვევა, ან 2 ან მეტი ყოველდღიური აქტივობის შესრულებისას სხვაზე დამოკიდებულება) A1C <8,5% † (69 მმოლი/მოლი) • ამ პოპულაციაში, გლიკემიის მკაცრ კონტროლს არ აქვს სარგებელი • თავიდან უნდა იყოს აცილებული ჰიპოგლიკემია • ყველაზე მნიშვნელოვანი გამოსავალია კოგნიტური და ფუნქციური სტატუსის შენარჩუნება • თუ ინსულინთერაპიაზე მყოფ პაციენტს სურს ინსულინის ინექციების რაოდენობის და ყოველდღიურად გლუკოზის მონიტორინგის სიხშირის შემცირება • თუ პაციენტს არ აქვს მოწესრიგებული კვების რეჟიმი • თუ პაციენტი იმყოფება ჰიპოგლიკემიის მაღალი რისკის მქონე არაინსულინურ თერაპიაზე, კოგნიტური დისფუნქციის, დეპრესიის, ანორექსიის, ან მოუწესრიგებელი კვების რეჟიმის პირობებში • თუ პაციენტი იღებს დადასტურებული სარგებლის არმქონე ნებისმიერ მედიკამენტს  
პაციენტები სიკვდილის პირას თავიდან აიცილეთ ჰიპოგლიკემია და სიმპტომური ჰიპერგლიკემია • მიზანია კომფორტის შექმნა და ტკივილის, ან დისკომფორტის გამომწვევი ჩარევის თავიდან აცილება • მომვლელების არსებობა მნიშვნელოვანია სამედიცინო მოვლის მიწოდებისა და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნებისთვის • თუ მკურნალობა იწვევს ტკივილს, ან დისკომფორტს (მაგ.: ინექციები, თითის ჩხვლეტა) • თუ არის მკურნალობის კომპლექსურობით გამოწვეული მომვლელის სტრესი • თუ პაციენტი იღებს ნებისმიერ პრეპარატს, რომელსაც არ აქვს სიმპტომების გაუმჯობესების და/ან კომფორტის თვალსაზრისით აშკარა სარგებელი
მკურნალობის რეჟიმის გამარტივება გულისხმობს სტრატეგიის შეცვლას, რათა შემცირდეს მედიკამენტების მიღების რეჟიმის სირთულე, მაგ.: მიღების ნაკლები სიხშირე, ნაკლები თითის ჩხვლეტა, გამოთვლების საჭიროების შემცირება (როგორიცაა, ბოლუსური ინსულინის დოზის გამოთვლა, ან ინსულინისა და ნახშირწყლების თანაფარდობის გამოთვლა). დეინტენსიფიკაცია/პრეპარატის მოხსნა გულისხმობს პრეპარატის დოზის, ან მისი მიღების სიხშირის შემცირებას, ან მისი მიღების შეწყვეტას. †გაითვალისწინეთ A1C-ის სამიზნე მაჩვენებლის კორექცია, თუ პაციენტს აღენიშნება მდგომარეობა, რომელიც გავლენას ახდენს ერითროციტების სიცოცხლის ხანგრძლივობაზე.

სხვა განსახილველი ფაქტორები

დიაბეტის მქონე ხანდაზმულების და მათი მომვლელების საჭიროებები უნდა შეფასდეს მოვლის ინდივიდუალური გეგმის შედგენის მიზნით. დაქვეითებულმა სოციალურმა ფუნქციონირებამ შეიძლება შეამციროს მათი ცხოვრების ხარისხი და გაზარდოს ფუნქციური დამოკიდებულების რისკი (45). საჭიროა პაციენტის ყოველდღიური საცხოვრებელი პირობების განხილვა, ვინაიდან მას შეიძლება გავლენა ჰქონდეს დიაბეტის მართვაზე და მხარდაჭერის საჭიროებაზე. სოციალური და ინსტრუმენტული მხარდამჭერი ქსელები (მაგ.: ზრდასრული შვილები, მომვლელები), რომელიც დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებს აწვდის ინსტრუმენტულ ან ემოციურ მხარდაჭერას, ჩართული უნდა იყოს დიაბეტის მართვის განხილვებში და ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღებაში.

გარკვეული ტიპის თავშესაფარში მცხოვრებ ხანდაზმულებს შეიძლება არ ჰყავდეთ დამხმარე მედიკამენტების მიღების დროს, მაშინ, როდესაც სხვა ტიპის საერთო საცხოვრებელში მცხოვრები ხანდაზმულები შეიძლება სრულად დამოკიდებული იყოს მომვლელის მხარდაჭერაზე. ვინც იმყოფება პალიატიური მზრუნველობის (ჰოსპისში, ან მის გარეთ) ქვეშ შეიძლება საჭიროებდეს მიდგომას, რომელიც ხაზს უსვამს კომფორტსა და სიმპტომურ მართვას. ამ დროს აქცენტი არ კეთდება მეტაბოლურ და არტერიული წნევის მკაცრ კონტროლზე.

კვალიფიციურ საერთო საცხოვრებლებში მკურნალობა

რეკომენდაციები

12.14   გასათვალისწინებელია საერთო საცხოვრებელში მომუშავე პერსონალის განათლება დიაბეტის შესახებ, რაც გაუმჯობესებს დიაბეტის მქონე ხანდაზმულების მართვა. E

12.15   საერთო საცხოვრებელში მცხოვრებ დიაბეტის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ ყურადღებით შეფასება, რათა დადგინდეს გლიკემია სამიზნე მაჩვენებელი და შესაბამისად შეირჩეს გლუკოზის დამაქვეითებელი პრეპარატები, პაციენტების კლინიკური და ფუნქციური სტატუსის გათვალისწინებით. E

დიაბეტის მართვა საერთო საცხოვრებელში არის უნიკალური. ჯანმრთელობის მართვის ინდივიდუალიზაცია ყველა პაციენტისთვის მნიშვნელოვანია. თუმცა, პრაქტიკული გზამკვლევები საჭიროა სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებისა და მომვლელი პერსონალისთვის (46). სწავლება უნდა მოიცავდეს დიაბეტის გამოვლენას და ინსტიტუციურ ხარისხის შეფასებას. საერთო საცხოვრებელში უნდა განვითარდეს საკუთარი პოლიტიკა და პროცედურები ჰიპოგლიკემიის პრევენციისა და მართვისთვის.

რესურსები

საერთო საცხოვრებელში მომუშავე პერსონალმა უნდა მიიღოს დიაბეტის შესახებ სათანადო განათლება, რათა გაუმჯობესდეს დიაბეტის მქონე ხანდაზმულების მართვა. თითოეული პაციენტისთვის მკურნალობა უნდა იყოს ინდივიდუალური. სპეციალური მართვის საკითხები მოიცავს როგორც ჰიპოგლიკემიის, ისე ჰიპერგლიკემიის გართულებების თავიდან აცილების საჭიროებას (2, 47). დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის პოზიცია – „დიაბეტის მართვა საერთო საცხოვრებლებში’’ (46).

კვების საკითხები

საერთო საცხოვრებელში მცხოვრები ხანდაზმულები, შეიძლება, არარეგულარულას და არაპროგნოზირებადას იღებდნენ საკვებს. ასევე, შესაძლოა, აღენიშნებოდეთ კვების დეფიციტი, ანორექსია და ყლაპვის გაძნელება. გარდა ამისა, თერაპიულმა დიეტამ შეიძლება უნებლიეთ გამოიწვიოს მიღებეული საკვების რაოდენობის შემცირება, რამაც, შეიძლება, ხელი შეუწყოს სხეულის მასის არამიზნობრივ კლებასა და კვების დეფიციტს. პაციენტის კულტურულ ღირებულებებზე, სურვილებსა და პირად მიზნებზე მორგებულმა დიეტამ შეიძლება გააუმჯობესოს ცხოვრების ხარისხი, საკვებით კმაყოფილება და ნუტრიციული სტატუსი (48).

ჰიპოგლიკემია

საერთო საცხოვრებელში მცხოვრები დიაბეტის მქონე ხანდაზმულები განსაკუთრებით მოწყვლადები არიან ჰიპოგლიკემიისადმი. მათ აქვთ არაპროპორციულად ბევრი ჰიპოგლიკემიის განვითარების მაღალი რისკის მქონე კლინიკური გართულება და თანმხლები დაავადება: კოგნიტური და თირკმლის ფუნქციის დარღვევა, ჰორმონული რეგულაციის და კონტრრეგულაციის შენელება, არასაკმარისი ჰიდრატაცია, ცვალებადი მადა და საკვების ცვალებადი მიღება, პოლიფარმაცია და ნაწლავური აბსორბცია შენელება (49). ორალური წამლებით შესაძლოა გლიკემიის ისეთივე მაჩვენებლების მიღწევა, როგორც ბაზალური ინსულინით (34, 50).

ჰოსპიტალისგან განსხავებით, სამედიცინო სერვისის მიმწოდებლებს საერთო საცხოვრებელში არ მოეთხოვებათ პაციენტების ყოველდღიური შეფასება. ფედერალური გაიდლაინების მიხედვით, გამოკვლევა მიმართვიდან პირველი 90 დღის განმავლობაში, სულ მცირე, 30 დღეში ერთხელ უნდა გაკეთდეს და შემდეგ ყოველ 60 დღეში. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტები უფრო ხშირად ფასდება მკურნალი ექიმის მიერ, საყურადღებოა, რომ პაციენტებს შეიძლება აღენიშნებოდეთ არაკონტროლირებული გლიკემია, ან გლიკემიის მკვეთრი ცვალებადობა, რაც შეიძლება მკურნალი ექიმის ყურადღების მიღმა დარჩეს. გლუკოზის მაჩვენებლების დროული მიწოდების შემთხვევაში, მკურნალ ექიმს შეუძლია დანიშნულება შეცვალოს ტელეფონით, ფაქსით, ან პირადად საერთო საცხოვრებელში მისვლით.

გლუკოზის მაჩვენებლების ექიმისთვის მისაწოდებლად შეიძლება გამოიყენებოდეს შემდეგი სასიგნალო სტრატეგია:

  1. დარეკეთ ექიმთან დაუყოვნებლივ: თუ სისხლში გლუკოზის დონე დაბალია (≤ 70 მგ/დლ [3.9 მმოლ/ლ]).
  2. დარეკეთ რაც შეიძლება სწრაფად: ა) გლუკოზის მაჩვენებელი 70–100 მგ/დლ (3,9–5,6 მმოლი/ლ) (შეიძლება საჭირო იყოს რეჟიმის კორექცია), ბ) გლუკოზის დონე >250 მგ/დლ (13,9 მმოლი/ლ) 24 სთ-ის განმავლობაში, გ) გლუკოზის მაჩვენებელი >300 მგ/დლ (16,7 მმოლ/ლ) 2 თანმიმდევრული დღის განმავლობაში, დ) როდესაც გლუკემია იმდენად მაღალია, რომ გლუკომეტრი ვერ აფიქსირებს გლუკოზის მაჩვენებელს, ან ე) პაციენტი ავადაა, აღენიშნება ღებინება, სიმპტომური ჰიპერგლიკემია, ან ცუდად იკვებება პერორალურად.

პალიატიური მოვლა

რეკომენდაციები

12.16   როდესაც დიაბეტის მქონე ხანდაზმულები საჭიროებენ პალიატიურ მოვლას, შეიძლება, არ იყოს საჭირო არტერიული წნევის მკაცრი კონტროლი და მკურნალობის შეწყვეტა იყოს შესაფერისი. ამის მსგავსად, ლიპიდების მართვის ინტენსიურობა შეიძლება შესუსტდეს და ჰიპოლიპიდემიური მედიკამენტების შეწყვეტა იყოს შესაფერისი. E

12.17   ზოგადი კომფორტი, შემაწუხებელი სიმპტომების პრევენცია და ცხოვრების ხარისხისა და ღირსების შენარჩუნება სიცოცხლის ბოლოს დიაბეტის მართვის მთავარი მიზნებია. E

ხანდაზმული პაციენტების მართვა სიცოცხლის დასასრულს, რომლებიც იღებენ პალიატიურ მკურნალობას, ან იმყოფებიან ჰოსპისში, წარმოადგენს უნიკალურ სიტუაციას. საერთო ჯამში, სიცოცხლის შეზღუდული მოსალოდნელი ხანგრძლივობის მქონე პაციენტებში, პალიატიური მედიცინა ხელს უწყობს კომფორტს, სიმპტომების კონტროლსა და პრევენციას (ტკივილი, ჰიპოგლიკემია, ჰიპერგლიკემია და დეჰიდრატაცია), ღირსებისა და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნებას (47, 51). პაციენტს უფლება აქვს უარი თქვას გამოკვლევების ჩატარებასა და მკურნალობაზე, თუ ექიმები განიხილავენ მკურნალობის შეწყვეტას და დიაგნოსტიკური ტესტების შეზღუდვას, მათ შორის, გლუკომეტრით ხშირი მონიტორინგი (52). გლუკოზის სამიზნე მაჩვენებლები უნდაუზრუნველყოფდეს როგორც ჰიპოგლიკემიის, ისე ჰიპერგლიკემიის პრევენციას. სამკურნალო ჩარევები უნდა ითვალისწინებდეს მათ გავლენას ცხოვრების ხარისხზე. გამართლებულია პერორალურად მისაღები მედიკამენტების ყურადღებით მონიტორინგი. მოსახერხებელი და ეფექტური მოვლის გეგმის შემუშავების პროცესში, შესაძლოა, საჭირო იყოს პაციენტის, ოჯახისა და მომვლელების ჩართულობა (53). პირველი რიგის ფარმაკოლოგიური მკურნალობად შეიძლება განიხილებოდეს ორალური მედიკამენტები, რასაც მოჰყვება ინსულინთერაპიის მარტივი რეჟიმი. საჭიროების შემთხვევაში, შეიძლება ბაზალური ინსულინის ჩართვა ორალურ პრეპარატებთან კომბინაციაში, ბოლუსური ინსულინის გარეშე. პრეპარატი, რომელსაც შეუძლია გასტროინტესტინური სიმპტომების გამოწვევა, როგორიცაა პირღებინება, ან წონის ზედმეტი კლება, შეიძლება არ იყოს ამ ვითარებაში საუკეთესო არჩევანი. სიმპტომების პროგრესირების შემთხვევაში, ზოგიერთი პრეპარატის მოხსნა შესაძლებელია დოზის თანთათანობითი შემცირებით.

შორსწასული დაავადების მართვისთვის შემოთავაზებულია დიაბეტის მქონე პაციენტების სხვადასხვა კატეგორიებად დაყოფა (28).

  1. სტაბილური პაციენტი: გააგრძელეთ მკურნალობის არსებული რეჟიმი, ჰიპოგლიკემიის პრევენციის გათვალისწინებით. ჰიპერგლიკემიის მართვისთვის გამოიყენეთ გლუკოზის კონტროლი, გლუკოზურიის თავიდან აცილების მიზნით. გლიკოზირებული ჰემოგლობინის მონიტორინგსა და დაქვეითებას ძალიან მცირე მნიშვნელობა აქვს.
  2. პაციენტი ორგანოს უკმარისობით: ჰიპოგლიკემიის პრევენცია უაღრესად მნიშვნელოვანია. დეჰიდრატაცია უნდა იქნას თავიდან აცილებული და ნამკურნალები. ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში ინსულინის ინექციები შეიძლება შემცირდეს საკვების მიღების პარალელურად, მაგრამ არ უნდა შეწყდეს. ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში უნდა შემცირდეს პრეპარატები, რომლებსაც ჰიპოგლიკემიის გამოწვევა შეუძლია. მთავარი მიზანია ჰიპოგლიკემიის თავიდან აცილება, გლუკოზის მაჩვენებლის სასურველი სამიზნე ფარგლების ზედა ზღვარზე შენარჩუნებით.
  3. მომაკვდავი პაციენტი: ტიპი 2 შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში ყველა მედიკამენტის შეწყვეტა შეიძლება იყოს კეთილგონივრული მიდგომა, ვინაიდან ნაკლებად სავარაუდოა, რომ პაციენტები რამეს მიიღებენ პერორალურად. ტიპი 1 შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტების მართვის შესახებ არ არსებობს კონსენსუსი, თუმცა ბაზალური ინსულინის მცირე რაოდენობით გამოყენებამ შეიძლება შეინარჩუნოს გლუკოზის დონე და მოახდინოს მწვავე ჰიპერგლიკემიური გართულებების პრევენცია.

გამოყენებული ლიტერატურა:

  1. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report [Internet], 2017. Available from https://www.cdc.gov/ diabetes/data/statistics/statistics-report.html. Accessed 20 September 2018
  2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35: 2650–2664
  3. Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F, Gonzalez JS, Hood K, Peyrot M. Psychosocial care for people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2126–2140
  4. Institute of Medicine of the National Academies. Cognitive Aging: Progress in Understanding and Opportunities for Action [Internet], 2015. Available from http://nationalacademies.org/hmd/Reports/2015/Cognitive-Aging.aspx. Accessed 20 September 2018
  5. Kimbro LB, Mangione CM, Steers WN, et al. Depression and all-cause mortality in persons with diabetes mellitus: are older adults at higher risk? Results from the Translating Research Into Action for Diabetes Study. J AmGeriatr Soc 2014; 62:1017–1022
  6. Cukierman T, Gerstein HC, Williamson JD. Cognitive decline and dementia in diabetes–systematic overview of prospective observational studies. Diabetologia 2005;48:2460–2469
  7. Roberts RO, Knopman DS, Przybelski SA, et al. Association of type 2 diabetes with brain atrophy and cognitive impairment. Neurology 2014;82:1132–1141
  8. Xu WL, von Strauss E, Qiu CX, Winblad B, Fratiglioni L. Uncontrolled diabetes increases the risk of Alzheimer’s disease: a populationbased cohort study. Diabetologia 2009;52:1031–1039
  9. Ghezzi L, Scarpini E, Galimberti D. Diseasemodifying drugs in Alzheimer’s disease. Drug Des Devel Ther 2013;7:1471–1478
  10. Craft S, Baker LD, Montine TJ, et al. Intranasal insulin therapy for Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment: a pilot clinical trial. Arch Neurol 2012;69:29–38
  11. Freiherr J, Hallschmid M, Frey WH 2nd, et al. Intranasal insulin as a treatment for Alzheimer’s disease: a review of basic research and clinical evidence. CNS Drugs 2013;27:505–514
  12. Alagiakrishnan K, Sankaralingam S, Ghosh M, Mereu L, Senior P. Antidiabetic drugs and their potential role in treating mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Discov Med 2013; 16:277–286
  13. Yaffe K, Falvey C, Hamilton N, et al. Diabetes, glucose control, and 9-year cognitive decline among older adults without dementia. Arch Neurol 2012;69:1170–1175
  14. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomized open-label substudy. Lancet Neurol 2011;10:969–977
  15. Murray AM, Hsu F-C, Williamson JD, et al.; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On Memory in Diabetes (ACCORDION MIND) Investigators. ACCORDION MIND: results of the observational extension of the ACCORD MIND randomised trial. Diabetologia 2017;60: 69–80
  16. Cummings JL, Frank JC, Cherry D, et al. Guidelines for managing Alzheimer’s disease: part I. Assessment. Am Fam Physician 2002; 65:2263–2272
  17. Nasreddine ZS, Phillips NA, B´edirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:695–699
  18. Moreno G, Mangione CM, Kimbro L, Vaisberg E; American Geriatrics Society Expert Panel on Care of Older Adults with Diabetes Mellitus. Guidelines abstracted from the American Geriatrics Society guidelines for improving the care of older adults with diabetes mellitus: 2013 update. J Am Geriatr Soc 2013;61:2020–2026
  19. American Psychological Association. Guidelines for the Evaluation of Dementia and Age-Related Cognitive Change [Internet], 2011. Available from http://www.apa.org/practice/guidelines/dementia.aspx. Accessed 20 September 2018
  20. Feinkohl I, Aung PP, Keller M, et al.; Edinburgh Type 2 Diabetes Study (ET2DS) Investigators. Severe hypoglycemia and cognitive decline in older people with type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study. Diabetes Care 2014;37:507–515
  21. Jacobson AM, Musen G, Ryan CM, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Long-S146 Older Adults Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019 term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med 2007;356:1842–1852
  22. Selvin E, Coresh J, Brancati FL. The burden and treatment of diabetes in elderly individuals in the U.S. Diabetes Care 2006;29:2415–2419
  23. Bandeen-Roche K, Seplaki CL, Huang J, et al. Frailty in older adults: a nationally representative profile in the United States. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015;70:1427–1434
  24. Kalyani RR, Tian J, Xue Q-L, et al. Hyperglycemia and incidence of frailty and lower extremity mobility limitations in older women. J Am Geriatr Soc 2012;60:1701–1707
  25. Blaum C, Cigolle CT, Boyd C, et al. Clinical complexity in middle-aged and older adults with diabetes: the Health and Retirement Study. Med Care 2010; 48:327–334
  26. NGSP. Factors that Interfere withHbA1cTest Results [Internet], 2018. Available from http://www.ngsp.org/factors.asp. Accessed 20 September 2018
  27. Sinclair A, Dunning T, Colagiuri S. IDF Global Guideline For Managing Older People With Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, Brussels, Belgium, 2013
  28. Angelo M, Ruchalski C, Sproge BJ. An approach to diabetes mellitus in hospice and palliative medicine. J Palliat Med 2011; 14:83–87
  29. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al.; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887–1898
  30. de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes and hypertension: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40: 1273–1284
  31. Sinclair AJ, Abdelhafiz A, Dunning T, et al. An international position statement on the management of frailty in diabetes mellitus: summary of recommendations 2017. J Frailty Aging 2018; 7:10–20
  32. Castro-Rodr´ıguez M, Carnicero JA, Garcia-Garcia FJ, et al. Frailty as a major factor in the increased risk of death and disability in older people with diabetes. J Am Med Dir Assoc 2016; 17:949–955
  33. Valencia WM, Florez H. Pharmacological treatment of diabetes in older people. Diabetes Obes Metab 2014;16:1192–1203
  34. Andreassen LM, Sandberg S, Kristensen GBB, Sølvik UØ, Kjome RLS. Nursing home patients with diabetes: prevalence, drug treatment and glycemic control. Diabetes Res Clin Pract 2014; 105:102–109
  35. Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Intern Med 2015;175:356–362
  36. Thorpe CT, Gellad WF, Good CB, et al. Tight glycemic control and use of hypoglycemic medications in older veterans with type 2 diabetes and comorbid dementia. Diabetes Care 2015; 38:588–595
  37. McAlister FA, Youngson E, Eurich DT. Treatment deintensification is uncommon in adults with type 2 diabetes mellitus: a retrospective cohort study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10:e003514
  38. Arnold SV, Lipska KJ,WangJ, SemanL, Mehta SN, Kosiborod M. Use of intensive glycemic
    management in older adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2018;66:1190–1194
  39. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyons C, Weinger K. Simplification of insulin regimen in older adults and risk of hypoglycemia. JAMA Intern Med 2016;176:1023–1025
  40. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, et al. Rates of deintensification of blood pressure and glycemic medication treatment based on levels of control and life expectancy in older patients with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2015;175: 1942–1949
  41. Abdelhafiz AH, Sinclair AJ. Deintensification of hypoglycaemic medications-use of a systematic review approach to highlight safety concerns in older people with type 2 diabetes. J Diabetes Complications 2018;32:444–450
  42. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: a systematic review. JAMA 2014;312:2668–2675
  43. American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2015;63:2227–2246
  44. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018;41:2669–2701
  45. Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the Diabetes & Aging Study. Diabetes Care 2011;34:1749–1753
  46. Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al. Management of diabetes in long-term care and skilled nursing facilities: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:308–318
  47. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Ma~nas L, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J AmMed Dir Assoc 2012;13:497–502
  48. Dorner B, Friedrich EK, Posthauer ME. Practice paper of the American Dietetic Association: individualized nutrition approaches for older adults in health care communities. J Am Diet Assoc 2010;110:1554–1563
  49. Migdal A, Yarandi SS, Smiley D, Umpierrez GE. Update on diabetes in the elderly and in nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2011;12:627–632.e2
  50. Pasquel FJ, Powell W, Peng L, et al. A randomized controlled trial comparing treatment with oral agents and basal insulin in elderly patients with type 2 diabetes in long-term care facilities. BMJ Open Diabetes Res Care 2015; 3:e000104
  51. Quinn K, Hudson P, Dunning T. Diabetes management in patients receiving palliative care. J Pain Symptom Manage 2006;32:275–286
  52. Ford-Dunn S, Smith A, Quin J. Management of diabetes during the last days of life: attitudes of consultant diabetologists and consultant palliative care physicians in the UK. Palliat Med 2006;20:197–203
  53. Mallery LH, Ransom T, Steeves B, Cook B, Dunbar P, Moorhouse P. Evidence-informed guidelines for treating frail older adults with type 2 diabetes: from the Diabetes Care Program of Nova Scotia (DCPNS) and the Palliative and Therapeutic Harmonization (PATH) program. J Am Med Dir Assoc 2013;14:801–808
  54. LaiteerapongN, Iveniuk J, JohnPM,Laumann EO, Huang ES. Classification of older adults who have diabetes by comorbid conditions, United States, 2005-2006. Prev Chronic Dis 2012;9:E100
  55. Munshi MN, Slyne C, Segal AR, Saul N, Lyons C, Weinger K. Liberating A1C goals in older adults may not protect against the risk of hypogycemia. J Diabetes Complications 2017;31:1197–1199
  56. Leung E, Wongrakpanich S, Munshi MN. Diabetes management in the elderly. Diabetes Spectr 2018;31:245–253