ღვიძლის არაალკოჰოლური ცხიმოვანი დაავადების დიაგნოსტირება ღვიძლის ბიოფსიის მიღმა

ღვიძლის არაალკოჰოლური ცხიმოვანი დაავადების დიაგნოსტირება ღვიძლის ბიოფსიის მიღმა

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა რეზიდენტმა: ნინო გუჯაბიძე
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ქეთევან ძაგანია
წყარო: Look Beyond Liver Biopsy for NAFLD Diagnosis

ღვიძლის არაალკოჰოლური ცხიმოვანი დაავადება (NAFLD) წარმოდგენილი იყო იმ  პაციენტთა, დაახლოებით, 2/3-ში, რომელთაც არ ჩატარებიათ ღვიძლის ბიოფსია. აღნიშნული პაციენტები, უმეტესწილად, იყვნენ არა-თეთრკანიანები და უფროსი ასაკის წარმომადგენლები; მათ, ასევე, უფიქსირდებოდათ ნორმალური ALT-ს დონე, რაც ამ პოპულაციის შესახებ ცოდნის პოტენციურ ხარვეზებს აჩვენებს.

NAFLD-ით დიაგნოსტირებული იმ პაციენტების კვლევის მონაცემები, რომლებიც ბიოფსიის ჩართვას საჭიროებენ, შეიძლება დაექვემდებაროს შერჩევის და გამოვლენის მიკერძოებულობას, წერენ ჩრდილოეთ კაროლინის უნივერსიტეტის მედიცინის დოქტორი, ა. სიდნი ბარიტი ( A. Sidney Barritt) და მისი კოლეგები. მკვლევარებმა შესადარებლად მოიძიეს NAFLD-ით დაავადებული იმ პაციენტების მონაცემები, რომელთაც დიაგნოზი დაესვათ კლინიკური კრიტერიუმებით  და მათი, ვისთანაც აღნიშნული დიაგნოზის დადგენა მოხდა ღვიძლის ბიოფსიით.

Hepatology Communications-ში გამოქვეყნებულ კვლევაში მკვლევარებმა განიხილეს TARGET-NASH-ის – ამ ხანგრძლივი ობსერვაციული კოჰორტული კვლევის – მონაცემები, რომელიც მიზნად ისახავდა NAFLD-ით დაავადებული პაციენტების მეთვალყურეობას კლინიკურ პრაქტიკაში მკურნალობის ეფექტურობის მონაცემთა უზრუნველსაყოფად.

„TARGET-NASH წარმოადგენს სხვადასხვა არედან NAFLD-ით დაავადებული პაციენტებისგან შემდგარ ფართო კოჰორტას და შეუძლია მოგვაწოდოს ნამდვილი მსოფლიო მასშტაბის ინფორმაცია დაავადების პროგრესირებაზე და კონკრეტულ რისკის ფაქტორებზე, რომლიც შეიძლება იყოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი,“ ინტერვიუში აღნიშნავს ზაქარი ჰენრი (Zachary Henry), ვირჯინიას ჯანდაცვის სისტემის ჩარლოტესვილის უნივერსიტეტის გასტროენტეროლოგიის და ჰეპატოლოგიის განყოფილების ხელმძღვანელი. „ეს არის ერთ-ერთი პირველი კვლევის მონაცემები და, დროთა განმავლობაში, ჩვენ ვიხილავთ უფრო ფართო პოპულაციის კვლევების მონაცემებს, NAFLD-ით დაავადებული პაციენტების შესახებ სპეციფიკურ კითხვებზე პასუხის გასაცემად.“

მოულოდნელი დასკვნები

2016 წლის 1-ელი აგვისტოდან 2019 წლის 4 მარტამდე მკვლევარების მიერ TARGET-NASH კვლევაში ირიცხებოდა 18 წლის და უფროსი 3.474 პაციენტი. კვლევის მონაწილეების დაყოფა მოხდა ღვიძლის დაავადების სიმწვავის მიხედვით: ღვიძლის არაალკოჰოლური გაცხიმოვნება (30%), არაალკოჰოლური სტეატოჰეპატიტი (NASH – 37%) და  NAFLD ციროზი (33%).

NASH ბიოფსიის გარეშე, კლინიკური კრიტერიუმების გათვალისწინებით, NASH-ის დიაგნოზი დაუდგინდა, ჯამურად, 766 პაციენტს, ყველა მათგანი აკმაყოფილებდა ისეთ კრიტერიუმებს, როგორიცაა ნორმიდან გადახრილი ALT და სტეატოზის სურათი გამომსახველობით კვლევაზე. ზემოთ ხსენებულ პაციენტებს, დამატებით, აღენიშნებოდათ, სულ მცირე, ერთი მეორადი სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმი: სხეულის მასის ინდექსი მეტი 30კგ/მ2-ზე (74%), შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 2 (42%) და დისლიპიდემია (54%). ღვიძლის ბიოფსიის მნიშვნელოვან დამოუკიდებელ პრედიქტორებს წარმოადგენდა ახალგაზრდა ასაკი, თეთრი რასა, მდედრობითი სქესი, დიაბეტი და მომატებული ALT-ის დონე.

კვლევების თანახმად, ALT-ს დონის მატებამ, ყოველ 10 ქულიან ზრდაზე, ღვიძლის ბიოფსიის ჩატარების ალბათობა გაზარდა 14%-ით. კვლევის მოდელმა აჩვენა, რომ არა-თეთრკანიან პაციენტებს, რომელთა ALT-ს დონე არის 69 სე/მლ-ზე ნაკლები, გააჩნიათ ღვიძლის ბიოფსიის ჩატარების 6%-ანი ალბათობა. შედარებისთვის, თეთრკანიან პაციენტებში, რომელთა ALT-ს მაჩვენებელი მერყეობდა 29-69 სე/მლ-ს შორის, ბიოფსიის ჩატარების ალბათობა წარმოადგენდა 21%-ს; ეს მაჩვენებელი ქვეითდებოდა 10%-მდე პაციენტებში, რომელთა ALT-ის დონე იყო 29სე/მლ-ზე ნაკლები.

თუმცა, მკვლევარებმა აღნიშნეს, რომ ALT რჩება დაავადების სიმძიმის „სუბოპტიმალურ სუროგატად.“ „ფაქტი, თუ როგორ განისაზღვრება ALT-ის ნორმალური დონე და როგორ მერყეობს ALT-ის მაჩვენებლის ნორმის ფარგლები სხვადასხვა ლაბორატორიაში, შესაძლოა, გარკვეულ როლს თამაშობდეს ამ მაჩვენებლის დიაგნოსტიკურ კრიტერიუმად გამოყენებაში.“

ჰენრი გააოცა ამ აღმოჩენებმა: „ფიბროზის ისეთი არაინვაზიური საზომების გაჩენისთანავე, როგორიცაა NAFLD-ის ფიბროზის ქულა, ფიბროზი-4 და გარდამავალი ელასტოგრაფია, ვფიქრობდი, რომ მათ უფრო მნიშვნელოვანი როლი ექნებოდა ამ გადაწყვეტილებაში, ვიდრე ALT-ს დონეს.“

აღსანიშნავია, რომ თანმხლები მდგომარეობების თითქმის ნახევარი (49%) შეადგინა ფსიქიკური ჯანმრთელობის დიაგნოზებს, მას მოყვება გულსისხლძარღვთა დაავადებები (19%) და ოსტეოართრიტი (10%). მკვლევარები წერენ, რომ ამ მდგომარეობების გავრცელება ყურადღებას იქცევს NAFLD-ით დაავადებული იმ პაციენტების მართვისას, რომლებიც მხოლოდ ვარჯიშობენ და იმყოფებიან დიეტაზე, რადგან მენტალურმა და ფსიქიკურმა პრობლემებმა შეიძლება ხელი შეუშალოს [მკურნალობის] პროგრესს.

მკვლევარებმა აღნიშნეს, რომ კვლევის შედეგები შეზღუდული იყო სხვადასხვა ფაქტორით, მათ შორის ისეთით, როგორიცაა სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლის განსაზღვრის შეუძლებლობა, ასევე, პაციენტებთან და პროვაიდერებთან დაკავშირებული არადოკუმენტირებული ფაქტორები, რამაც შეიძლება გავლენა იქონიოს ბიოფსიის გადაწყვეტილებაზე და დაავადების სიმწვავის შეფასებაზე. გარდა ამისა, მკვლევარები აღნიშნავენ, რომ ძირითადად იმ თეთრკანიანთა პოპულაციის კვლევის შედეგები, რომლებიც მკურნალობენ სპეციალიზებულ პირობებში, არ უნდა განვაზოგადოთ სხვა პოპულაციებზე, ან პირველად ჯანდაცვაზე.

თუმცა, მკვლევარები ხაზს უსვამენ, რომ დასკვნებს აძლიერებს მოსახლეობის დიდი კვლევა რეალურ სამყაროში. ეს მონაცემები წარმოადგენს შერჩევის მიკერძოების კონტექსტს, რაც შეიძლება არსებობდეს მრავალ რეგისტრში და NAFLD-ის თერაპიის რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში, რომელში ჩასართავად  საჭირო არის ბიოფსიის ჩატარება“ და აჩვენებს პოტენციურ ცოდნის ხარვეზებს იმ პაციენტების პოპულაციების შესახებ, რომლებსაც ნაკლებად უტარდებათ ბიოფსია.

ცოდნის ხარვეზები და შედეგები

კვლევა მნიშვნელოვანია იმ თანმხლები ფაქტორების განსასაზღვრად, რომელიც წინასწარმეტყველებს ჰისტოლოგიურ და NAFLD-ის კლინიკურ დიაგნოზს, რადგან რეგისტრირებულ პაციენტთა რაოდენობა და NAFLD-ის კლინიკური კვლევები იზრდება, ინტერვიუში აღნიშნავს ბუბუ ბანინი (Bubu Banini), იელის უნივერსიტეტის მედიცინის დოქტორი. „ეს ინფორმაცია გვეხმარება გავარკვიოთ შერჩევის და დადგენის მიკერძოებულობა და სწორ კონტექსტში განვათავსოთ NAFLD რეგისტრირებისა და კლინიკური კვლევების შედეგები.“

ბანინიმ აღნიშნა, რომ ზოგიერთი დასკვნა იყო მოსალოდნელი, ზოგიერთი კი – არა.

„ისტორიულად, ქალებთან და თეთრკანიანებთან შედარებით, მამაკაცები და არა-თეთრკანიანები ნაკლებად მონაწილეობენ კლინიკურ კვლევებში. თუმცა, გამაოცა აღმოჩენამ, რომ ეს შეუსაბამობები ღვიძლის ბიოფსიის ჩატარების უფრო მეტ ალბათობას აჩენს, მათ შორისაც კი, ვინც მონაწილეობა აირჩია. მიუხედავად იმისა, რომ NAFLD-ის მქონე პაციენტებში მენტალური ჯანმრთელობის დარღვევები (როგორიცაა, შფოთვა და დეპრესია) საკმაოდ გავრცელებული თანმხლები დაავადებებია, მე გამაკვირვა აღმოჩენამ, რომ ფსიქიკური ჯანმრთელობის დარღვევების მქონე NAFLD-ით დაავადებულ პაციენტებს უფრო ხშირად უტარდებოდათ ღვიძლის ბიოფსია, ვიდრე პაციენტებს ამ დარღვევების გარეშე. პირიქით მოველოდი,“ აღნიშნა მან.

„ეს დასკვნები ხაზს უსვამს ცოდნაში არსებულ ხარვეზებს NAFLD-ით დაავადებულ პაციენტების შეფასებაზე დემოგრაფიული და ფსიქოსოციალური ფაქტორების გავლენასთან მიმართებაში და ამ ხარვეზების აღმოსაფხვრელად შემდგომი კვლევების საჭიროებას,“ აღნიშნავს ის.

„რიგი კვლევებისა, როგორიცაა TARGET-NASH, არ ითხოვს ღვიძლის ბიოფსიას მონაწილეობისთვის; შესაბამისად, ნაკლებ სავარაუდოა, რომ ღვიძლის ბიოფსიასთან დაკავშირებული შერჩევის მიკერძოებულობა პრობლემას წარმოადგენს ამ კვლევებში, თუ კლინიკური დიაგნოზი ითვლება ჰისტოლოგიური დიაგნოზის შემცვლელად,“ დაამატა ბანინიმ.

„საპირისპიროდ, ბევრი NAFLD კლინიკური კვლევა ითხოვს ღვიძლის ბიოფსიის ჩართვას.“ როგორც მიმდინარე კვლევამ ნათლად აჩვენა, „ამ კრიტერიუმმა შეიძლება შემოიტანოს შერჩევის მიკერძოება,“ განმარტავს ის. „პოტენციური მიკერძოებულობის ცოდნა, ინფორმირებულს გახდის კლინიკური კვლევების დიზაინსა და შეგროვების სტრატეგიას, ასევე, დაგვეხმარება ამ საკითხების გადაჭრაში.“

„მე ვფიქრობ, რომ ამ კვლევის შედეგები ასახავს უფრო დიდ საკითხებს მედიცინაში, ზოგადად, რაც განსხვავდება საზოგადოების უმცირესობის ზრუნვის საკითხებისგან,“ აღნიშნა ჰენრიმ. „გაურკვეველია, ეს დაკავშირებულია პროვაიდერების მხრიდან მიკერძოებასთან, თუ უმცირესობასა და ჯანდაცვის პროვაიდერებს შორის უნდობლობასთან, თუმცა, საჭიროა აღნიშვნა (მითითება).“

მან აღნიშნა, რომ TARGET-NASH-ის მიზანია NAFLD-ით  დაავადებული ყველა პაციენტის აღრიცხვა, ბიოფსიის მიუხედავად. „დროთა განმავლობაში, როდესაც ამ პაციენტებზე გვექნება მეტი მონაცემი, უკეთესად გვეცოდინება როგორც დიაგნოსტიკური, ასევე, თერაპიული საკითხები და გადაწყვეტილებები NAFLD-ით დაავადებულ პაციენტებზე.“

კვლევა მხარდაჭერილი იყო Target RWE-ის მიერ, TARGET-NASH-ის კვლევის სპონსორი. TARGET-NASH არის აკადემიური და საზოგადო მკვლევარების და ფარმაცევტული ინდუსტრიის კოლაბორაცია. წამყვან ავტორ ბარიტს არ ჰქონდა ფინანსური კონფლიქტი გასაჯაროებისთვის, თუმცა ბევრმა კვლევის თანაავტორმა გაამხილა ურთიერთობა მრავალ ფარმაცევტულ კომპანიასთან, მათ შორის TARGET-NASH-ის კვლევაში მონაწილეებთან. ამჟამად, ბანინი მსახურობს Boehringer Ingelheim-ის საკონსულტაციო საბჭოში. ჰენრის არ გაუმჟღავნებია, თუმცა მისი დაწესებულება არის TARGET-NASH-ის რეგისტრაციის ერთ-ერთი საიტი