პერიოპერაციული გლუკოკორტიკოიდური თერაპია ადრენალური უკმარისობისას

პერიოპერაციული გლუკოკორტიკოიდური თერაპია ადრენალური უკმარისობისას

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა: ნინო წილოსანი
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ქეთევან ძაგანია
წყარო: Perioperative Glucocorticoid Therapy in Adrenal Insufficiency

ენდოკრინოლოგიაში ცოტაა იმაზე მეტად საკამათო და ემპირიულად განსაზღვრული მიდგომა, ვიდრე თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობის (AI) მქონე პაციენტების პერიოპერაციული მართვა გლუკოკორტიკოიდებით (GC). თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობის (AI) მქონე პაციენტებში ქირურგიული ჩარევით გამოწვეული ადრენალური კრიზის ყველაზე ადრეული შემთხვევებიდან მოყოლებული, „სტეროიდების სტრეს-დოზებით“ მკურნალობა გამოიყენებოდა რუტინულად ქირურგიული პროცედურებისას ყველა AI-ის მქონე პაციენტთან, იმ საგულდაგულო კვლევების სიმცირის მიუხედავად, რომელიც განსაზღვრავდა პეროპერაციულ პერიოდში GC-ის გამოყენების სათანადო დოზირებასა და დროის ფარგლებს. გარდა ამისა, პირველადი და მეორეული ადრენალური უკმარისობებს შორის აშკარა განსხვავების მიუხედავად, (რომლის დროსაც რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის ინტაქტურობა, სავარაუდოდ, დაავადებას ხდის ნაკლებად საშიშს), ხშირად, ამ ორი დაავადების მართვისას, ხელმძღვანელობენ ერთი და იგივე პროტოკოლით. პირველადი AI-ის მკურნალობის ენდოკრინული საზოგადოების გაიდლაინებით აღიარებს კონტროლირებული კვლევების სიმცირეს და აღნიშნავს, რომ მასშტაბური ოპერაციების საპასუხოდ, ზრდასრულებში წარმოიქმნება დღეში 70-100 მგ კორტიზოლი, ხოლო მცირე ქირურგიული ჩარევებისას – 50 მგ/დღეში, ასევე, ოპერაციიდან  პირველ 24 საათში, კორტიზოლის გამოყოფა იშვიათად აღემატება 200 მგ-ს. გაიდლაინებში აღნიშნულია, რომ ქირურგიული სტრესისას მეორეული AI-ის მხარდასაჭერად გამოიყენება ჰიდროკორტიზონის (HC) უფრო დაბალი დოზა (25-75 მგ/24სთ), ეს საკითხი არ არის შესწავლილი პირველადი AI-ის მქონე პაციენტებში. ენდოკრინული საზოგადოების ჰიპოპიტუიტარიზმის გაიდლაინებით, მცირე და საშუალო მასშტაბის ოპერაციების დროს HC-ის რეკომენდებული დოზა არის 25-75 მგ ყოველ 24 საათში, ხოლო ფართომასთტაბიანი ოპერაციული ჩარევის შემთხვევაში, რეკომენდირებულია 100 მგ HC, რომელსაც მოყვება ინფუზია 200 მგ/24 საათში (ან 50 მგ 6 საათში), „ფართო მასშტაბის“ ზუსტი განმარტების დაკონკრეტების გარეშე.

„სტრეს დოზირების“ შესახებ არსებული ლიტერატურა უფრო დამაბნეველია, როდესაც საქმე ეხება GC-ის გამოყენების საკითხს მძიმედ დაავადებულ სეფსისის მქონე პაციენტებში (არ არის აუცილებელი AI-ის არსებობა), რომლებშიც დაავადება, ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზ-ადრენალური აქსისის გააქტიურებასთან ერთად, იწვევს მნიშვნელოვან ცვლილებებს გლუკოკორტიკოიდების მეტაბოლიზმში, ეს საკითხი, სავარაუდოდ, ნაკლებად მიესადაგება გაურთულებელ ქირურგიულ პროცედურებს. ამასთანავე, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში GC-ის გამოყენებას, შესაძლოა, ქონდეს ფარმაკოლოგიური გავლენა მწვავე ანთების სტატუსზე, რაც არარელევანტურია გაურთულებელი ქირურგიული ჩარევებისას. სრულყოფილი კვლევების არარსებობის მიუხედავად, ზოგიერთი ემხრობა მიდგომას „საეჭვოა, მიეცი მეტი,“ თუმცა, თუნდაც მცირე დროით GC-ის გადაჭარბებული დოზით გამოყენებამ შეიძლება პერიოპერაციულ პერიოდში მავნე გავლენა იქონიოს გულისა და თირკმლის ფუნქციებზე, გლუკოზის კონტროლზე, ნევროლოგიურ სტატუსსა და იმუნურ პასუხზე. ამგვარად, ძალიან ღირებულია სათანადო დოზირებაზე წამყვანი მონაცემების არსებობა.

ჟურნალის ამ ნომერში არაფაჰი (Arafah – ავტორი) აღწერს იმ კვლევის შედეგებს, რომელიც მიმართულია ქირურგიული ჩარევის დროს კორტიზოლის დინამიკის განსაზღვრისკენ როგორც ჯანმრთელ, ასევე, AI-ით დაავადებულ პაციენტებში. კვლევის პირველ ნაწილში 22-მა ჯანმრთელმა მოხალისემ, ენდოგენური კორტიზოლის სეკრეციის დასათრგუნად, მიიღო დექსამეტაზონი, შემდეგ კი – ინტრავენურად CH-ის 2 დოზა, 6 საათიანი ინტერვალით. დასტურდება, რომ HC-ის ნახევრადდაშლის პერიოდი საკმაოდ ხანმოკლეა (1.8-2 საათი, დამოკიდებულია დოზაზე), თუმცა ეს დრო ხანგრძლივდება (2.1-2.4 საათი) მეორე დოზის მიღებისას („დაგროვების ეფექტი“). გარდა ამისა, შედეგი დამოკიდებული იყო დოზაზე (უფრო ხანგრძლივი იყო მეტი დოზის მიღებისას). ასევე, მნიშვნელოვანი იმის აღნიშვნა, რომ HC-ის ბიოლოგიური ნახევრადდაშლის პერიოდი მეტად ხანგრძლივია (დაახლოებით, 8 სთ), ვიდრე შრატის ნახევრადდაშლის პერიოდი. კვლევის მეორე ნაწილში (რომლის დიზაინი დაფუძნებული იყო პირველი ნაწილის შედეგებზე), AI-ის მქონე 68 პაციენტი (13 პირველადი და 55 მეორეული AI-ით დაავადებული პაციენტი, ჰიპოთალამუსის და ჰიპოფიზის ორგანული დაავადების გამო) შეისწავლეს სხვადასხვა ქირურგიული პროცედურების (კარდიალური შუნტირების ოპერაციების გარდა) ჩატარებამდე და ჩატარების დროს, რომელიც მოითხოვდა 1 საათზე უფრო ხანგრძლივ ზოგად ანესთეზიას. ყველა მათგანმა მიიღო ორალურად 20 მგ HC, წინასაოპერაციო მოსამზადებელში მისვლამდე 2 საათით ადრე (და პირველადი AI-ის მქონე პაციენტებმა მიიღეს ჩვეული ფლუდროკორტიზონის დოზა), რის გამოც, კლინიკაში მისვლისას ყველა მათგანის შრატის კორტიზოლის დონე იყო 12 პგ/დლ-ზე მაღალი (331 ნმოლ/ლ). შემდეგ, მათ მიიღეს ინტრავენურად 25 მგ HC ინტუბაციის წინ და განმეორებით ყოველ 6 საათში, 24 საათის განმავლობაში, რასაც მოჰყვა 15 მგ-ის მიღება ყოველ 6 საათში ერთხელ, დამატებით 24 საათის განმავლობაში. არცერთ პაციენტში არ გამოვლინდა მწვავე ადრენალური უკმარისობის სიმპტომები და ნიშნები. პირველი ინექციის შემდეგ შრატის კორტიზოლის ყველაზე დაბალი დონე მუდმივად აღემატებოდა 16 პგ/დლ-ს (441 ნმოლ/ლ) და იზრდებოდა შემდგომი ინექციების ფონზე, რამაც აჩვენა, რომ დაქვეითებული კლირენსისა და გაზრდილი მოცულობის განაწილების გამო, AI-ის მქონე პაციენტებში, ასევე, გამოხატულია დაგროვების ეფექტი. საინტერესოა, რომ ჯანმრთელ ინდივიდებთან შედარებით, AI-ის მქონე პაციენტებში HC-ის ნახევრადდაშლის პერიოდი იყო უფრო ხანგრძლივი და კლირენსი უფრო დაბალი, რაც გვაფიქრებინებს, რომ გაურთულებელი ოპერაციით გამოწვეული სტრესს, აგრეთვე, შეუძლია კორტიზოლის დინამიკის ცვლილება. ავტორმა შეაჯამა, რომ აღწერილი რეჟიმი საკმარისია ადრენალური კრიზის პრევენციისთვის AI-ით დაავადებულ პაციენტებში ქირურგიული ჩარევისას, ზოგადი ანესთეზიის გამოყენებით და გვთავაზობს, რომ დაგროვების ეფექტიდან გამომდინარე, HC-ის გამოყენების შემცირება შესაძლებელია 8 საათიან ინტერვალებამდე, პოსტოპერაციული პერიოდიდან 24 საათის შემდეგ.

აღნიშნული კვლევა მისაღებია, ლიტერატურასთან ერთად, თუმცა მას აქვს გარკვეული შეზღუდვები. ყველაზე მნიშვნელოვანია კვლევაში მონაწილე პირველადი AI-ით დაავადებული პაციენტების სიმცირე. პირველადი AI-ის მქონე პაციენტებში, ალდოსტერონის ნაკლებობის გარდა, კორტიზოლის უკმარისობის ხარისხი მეტად არის გამოხატული, ვიდრე პაციენტებში მეორეული AI-ით, რომელთა მართვა ხშირად შესაძლებელია GC-ის მინიმალური დოზებით. შესაბამისად, არსებული პროტოკოლი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული პირველადი AI-ის მქონე პაციენტებში. მეორე შეზღუდვა გულისხმობს ამ პაციენტებზე ჩატარებული ქირურგიული პროცედურების ზუსტ ტიპებსა და ხანგრძლივობაზე ინფორმაციის სიმცირეს, ასევე, კარდიალური პროცედურების არარსებობას. ყველა ჩატარებული პროცედურის ხანგრძლივობა აღემატებოდა 1 საათს, თუმცა GC-ზე მოთხოვნილება დამოკიდებულია პროცედურის ტიპზე, მის ხანგრძლივობასა და სირთულეზე. უდავოდ, ქრონიკულ GC თერაპიაზე მყოფი (რითაც გამოწვეულია იძულებითი ცენტრალური AI), რევმატოიდული ართრიტით დაავადებული პაციენტების შესახებ არსებულ ძველ ლიტერატურაში მოცემულია, რომ GC-ით ჩანაცვლებითი თერაპიაზე მოთხოვნილება იზრდება პაციენტებზე ჩატარებული ორთოპედიული ოპერაციის სირთულის მიხედვით (ზოგადი ანესთეზიის ფონზე), დაწყებული „მცირე ოპერაციისას“ 0%-დან, 14%-მდე „საშუალო“ და 33%-მდე „რთული“ ოპერაციებისას. მესამეც, სტეროიდებით გამოწვეული AI-ის მქონე პაციენტების სიმცირის გამო (რაც წარმოადგენს ჰიპოთალამუს-ჰიპოფიზ-ადრენალური აქსისის სუპრესიის ყველაზე ხშირ მიზეზს), შეზღუდულია აღნიშნული კვლევის გამოყენების საშუალება მეტი რაოდენობით პაციენტზე.

შეჯამების სახით, არაფაჰის კვლევამ აამაღლა ჩვენი ცოდნა კორტიზოლის დინამიკის შესახებ და გვაჩვენა, რომ AI–ის მქონე პაციენტებთან პერიოპერაციულ პერიოდში შესაძლებელია ნაკლები დოზით GC-ის გამოყენება, ვიდრე ეს რეკომენდებულია სხვადასხვა სახელმძღვანელოს მიერ და გვაწვდის მნიშვნელოვან ინფორმაციას გლუკოკორტიკოიდების დაგროვების შესახებ. ამის მიუხედავად, არ მჯერა, რომ ეს ინფორმაცია საკმარისია ჩვენი პრაქტიკის წარმართვისთვის და AI-ის მქონე პაციენტებისთვის განკუთვნილ ქირურგიული პროტოკოლში ცვლილებების შეტანისთვის. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, იმ ინფორმაციის გათვალისწინებით, რომ აქამდე აღნიშნული ეჭვები პერიოპერაციულ პერიოდში GC-ს ჭარბი დოზირებით გამოწვეული გვერდითი ეფექტები ბოლო დროს ჩატარებული მეტა-ანალიზით არ დადასტურდა. მიუხედავად ამისა, კვლავ საჭიროა კარგად კონტროლირებული კვლევები, რომელშიც ჩართული იქნება პაციენტთა დიდი ჯგუფი, როგორც პირველადი, ასევე, მეორეული AI-ით, რომელთაც ჩაუტარდებათ სხვადასხვა ტიპის ოპერაციულ ჩარევები.