ოსტეოპოროზის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა ხანდაზმულებში

ოსტეოპოროზის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა ხანდაზმულებში

მთარგმნელები: ჩირაძე ნაზიბროლა, აფრიდონიძე სალომე

სტატიის სრული ვერსიის გასაცნობად გახსენით .pdf ფაილი

აბსტრაქტი: ოსტეოპოროზული მოტეხილობების ინციდენტობა ასაკთან ერთად იზრდება. შედეგად, ოსტეოპოროზული მოტეხილობების გლობალური გავრცელება მატულობს პოპულაციის დაბერებასთან ერთად. ოსტეოპოროზი მძიმე ტვირთს წარმოადგენს ხანდაზმულ ასაკში ავადობისა და სიკვდილობის მაჩვენებლის თვალსაზრისით. მიუხედავად ამისა, ოსტეოპოროზი ხანდაზმულ ასაკში ხშირად რჩება არასათანადოდ დიაგნოსტირებული და ნამკურნალები. ეს ნაწილობრივ შეიძლება აიხსნას იმ ფაქტით, რომ მოტეხილობის საწინააღმდეგო ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობის ეფექტიანობის მტკიცებულებები, ძირითადად, მომდინარეობს პოსტმენოპაუზურ, საშუალოდ 70-75 წლის ასაკის, ქალებზე ჩატარებული რანდომიზებული კონტროლირებული კლინიკური კვლევებიდან. თუმცა, ბოლო წლებში გამოქვეყნდა აღნიშნული კვლევების ქვეჯგუფების ანალიზი, რომელიც იკვლევდა ოსტეოპოროზის მკურნალობის ეფექტიანობას და უსაფრთხოებას ღრმად მოხუცებში. ამ მტკიცებულებებზე დაყრდნობით, აღნიშნული მიმოხილვა აღწერს ოსტეოპოროზის ფარმაკოლოგიურ მართვას ღრმად მოხუცებში (>80 წელი). ხანდაზმულ ასაკში კალციუმისა და D ვიტამინის დეფიციტის მაღალი გავრცელების გამო, აღნიშნული დანამატები ხანდაზმულ პირებში ოსტეოპოროზის მართვის აუცილებელი კომპონენტებია. ანტირეზორბციული ან ანაბოლური მკურნალობის, ან მათი კომბინაციის გამოყენება უფრო მეტად ამცირებს ვერტებრალური მოტეხილობის რისკს, სულ მცირე, ხანდაზმულებში დადასტურებული ოსტეოპოროზის დროს. ანტირეზორბციული მკურნალობით ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირება ნაკლებად სარწმუნოა, რაც შეიძლება აიხსნას ზოგიერთი სუბანალიზის არასაკმარისი სტატისტიკური ძალით და/ან ბარძაყის მოტეხილობის განვითარებაზე არაძვლოვანი რისკის ფაქტორების მეტი ზეგავლენით. ახალგაზრდა პირებთან შედარებით, ხანდაზმულებში ნანახია აბსოლუტური რისკის უფრო მეტად შემცირება, რადგან მათთან უფრო მაღალია მოტეხილობის თავდაპირველი რისკი. ამიტომაც, ხანდაზმულები მკურნალობისგან მეტ სარგებელს იღებენ და, როგორც ჩანს, ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობა, ასევე, უსაფრთხოა ამ ასაკობრივ ჯგუფში. მიუხედავად ამისა, საჭიროა მეტი კვლევა ასაკოვნებში ანტიოსტეოპოროზული მედიკამენტების ეფექტიანობის შემდგომი დადასტურებისთვის, განსაკუთრებით, ბარძაყის მოტეხილობაზე გავლენის თვალსაზრისით. დღეისთვის, არსებობს საკმარისი მტკიცებულებები ოსტეოპოროზის და ოსტეოპოროზული მოტეხილობის მქონე პირთათვის შესაბამისი მკურნალობის დასაწყებად.

საკვანძო სიტყვები: ხანდაზმული, მოწყვლადობა, ანტირეზორბციული საშუალებები, ანაბოლური საშუალებები, ეფექტიანობა, უსაფრთხოება

ოსტეოპოროზი და ოსტეოპოროზული მოტეხილობები ხანდაზმულ ასაკში: გამოწვევა

პოპულაციის დაბერებასთან ერთად, ასაკთან ასოცირებული მდგომარეობების შემთხვევები მატულობს და ხანდაზმულებში ამ დარღვევების მართვისთვის საჭიროა უფრო მეტი ყურადღება და რესურსი. ოსტეოპოროზი ძვლის სისტემური დაავადებაა, რომელიც ხასიათდება ძვლის მასის შემცირებით და ძვლოვანი ქსოვილის მიკროარქიტექტონიკის რღვევით, რასაც თან ახლავს ძვლის სიმყიფისა და მოტეხილობის რისკის ზრდა.1 ოსტეოპოროზული მოტეხილობების შემთხვევები ასაკთან ერთად იზრდება. ოსტეოპოროზი ხანდაზმულებში წარმოადგენს გამოწვევას, რადგან პრობლემის მასშტაბი დიდია და მძიმეა ტვირთი, ავადობის, სიკვდილობის და ეკონომიკური დანახარჯის თვალსაზრისით. დღესდღეობით, ბარძაყის მოტეხილობების კუმულაციური სიხშირე 80 წლის ასაკის ქალებში ≈30%-ია. ვერტებრალური მოტეხილობები კიდევ უფრო ხშირია და გავრცელება ≈20%-ია >75 წლის ასაკის ქალებში, ხოლო >40%-ია >80 წლის ასაკის ქალებში. დამატებით, არაბარძაყის და არავერტებრალური მოტეხილობების გავრცელება, როგორიცაა მხრის პროქსიმალური მოტეხილობა, ასაკთან ერთად დრამატულად იზრდება, განსაკუთრებით >80 წლის ასაკის ქალებში. >80 წლის ქალები შეადგენენ საერთო ოსტეოპოროზული მოტეხილობების >30%–ს, ხოლო არავერტებრალური მოტეხილობების – >60%-საც კი.

ასაკი არის მოტეხილობის აბსოლუტური რისკისა და ოსტეოპოროზული მოტეხილობის ტიპის მთავარი განმსაზღვრელი. 55-75 წლის პოსტმენოპაუზური ასაკის ქალებს უფრო მაღალი აქვთ ვერტებრალური მოტეხილობის რისკი, სხვა ნებისმიერი ტიპის მოტეხილობასთან შედარებით, ხოლო 75 წლის ასაკის შემდეგ იმატებს ბარძაყის და სხვა არავერტებრალური მოტეხილობების რისკი. პოპულაციის დაბერებასთან ერთად ოსტეოპოროზის ტვირთი გაიზრდება. ბელგიაში, მოსალოდნელია, რომ მომდევნო 10 წლის განმავლობაში ოსტეოპოროზული მოტეხილობების შემთხვევები 25%-ით გაიზრდება, ≈80 000-დან >98 000-მდე წელიწადში.

ოსტეოპოროზული მოტეხილობები განაპირობებს ხანდაზმულთა დაუძლურებას

ოსტეოპოროზული მოტეხილობის მქონე ხანდაზმული პირები არ მიეკუთვნებიან „ჩვეულებრივ“ ხანდაზმულებს და ისინი ითვლებიან დაუძლურებულ ხანდაზმულებად, თანმხლები დაავადებების მაღალი პრევალენტობის გამო. მართლაც, ხანდაზმულ ასაკში, ოსტეოპოროზი და ოსტეოპოროზული მოტეხილობების განვითარების ტენდენცია, განსაკუთრებით პოპულაციის დაუძლურებულ ნაწილში შეინიშნება. აღნიშნული სისუსტე აისახება მოტეხილობის შემდგომ არაკეთილსაიმედო გამოსავალში, როგორიცაა სიკვდილობა, ქმედითუნარიანობის დაქვეითება და ცხოვრების ხარისხის გაუარესება. მაგალითად, ბარძაყის მოტეხილობის განვითარებიდან 1 წელიწადში, პაციენტების 40% დამოუკიდებლად ვერ დადიოდა ფეხით, 33% – სრულად იყო დამოკიდებული მომვლელზე ან იმყოფებოდა მოხუცთა თავშესაფარში, ხოლო სიკვდილობა შეადგენდა ≈20%-ს.

გარკვეულწილად მსგავსი დაკვირვება ნანახი იყო ხანდაზმულ პაციენტებში სხვა ტიპის არავერტებრალური მოტეხილობებით და ვერტებრალური მოტეხილობებითაც კი. თანმხლები დაავადებების მქონე დაუძლურებულ ხანდაზმულებში, ბარძაყის მოტეხილობა განაპირობებს სიკვდილობის ზრდას არა მხოლოდ მოტეხილობის განვითარებიდან პირველი წლის, არამედ მომდევნო წლების განმავლობაშიც.

ოსტეოპოროზის არასათანადო დიაგნოსტიკა და მკურნალობა ხანდაზმულ ასაკში

ხანდაზმულებში ოსტეოპოროზის მაღალი გავრცელების და სიმძიმის შესახებ მტკიცებულებების გაზრდის მიუხედავად, ოსტეოპოროზი რჩება არასათანადოდ დიაგნოსტირებულ და ნამკურნალებ დაავადებად ამ ასაკობრივ ჯგუფში. დადასტურებული მოტეხილობის მქონე ხანდაზმულების კლინიკაში მიმართვიანობის მიუხედავად, ექიმები კვლავაც არასაკმარისად იყენებენ მკურნალობის ხელმისაწვდომ საშუალებებს, განსაკუთრებით, >80 წლის ასაკის ქალებთან.

რამდენადაც ოსტეოპოროზის მქონე ხანდაზმულები შეადგენენ განსაკუთრებით დაუძლურებულ პოპულაციურ ჯგუფს, გადაუდებელ საჭიროებას წარმოადგენს დადასტურებული ეფექტიანობის და უსაფრთხოების პროფილის მქონე შესაბამისი ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობის შერჩევა. ხელმისაწვდომი მკურნალობის ეფექტიანობის შესახებ უნდა არსებობდეს მტკიცებულება როგორც ვერტებრალური, ასევე არავერტებრალური მოტეხილობების თავიდან ასაცილებლად, რადგან აღნიშნული შეადგენს ოსტეოპოროზთან ასოცირებული ავადობისა და სიკვდილობის უმეტეს ნაწილს ხანდაზმულ ასაკში. ასევე, სამკურნალო საშუალებები უნდა იყოს დადასტურებულად უსაფრთხო, თანმხლები დაავადებებისა და გვერდითი მოვლენების მაღალი რისკის მქონე დაუძლურებული ასაკოვნებისთვის.

ოსტეოპოროზის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა ღრმად მოხუცებში

მომდევნო თავებში შეფასებულია დღეისთვის ხელმისაწვდომი ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობისთვის არსებული მტკიცებულებები მათი ეფექტიანობისა და უსაფრთხოების შესახებ ≥80 წლის ასაკის ხანდაზმულებისთვის. აღსანიშნავია, რომ ხანდაზმულებში ოსტეოპოროზის მკურნალობისას უმნიშვნელოვანეს როლს ასრულებს არაფარმაკოლოგიური ინტერვენციები, როგორიცაა წაქცევის პრევენციის სტრატეგია, მაგრამ ეს სცილდება ამ დოკუმენტის ფარგლებს.

კალციუმისა და D ვიტამინის დამატება ხანდაზმულ ასაკში

ხანდაზმულ ასაკში ძვლის მასის კარგვის და მოტეხილობის რისკის ერთ-ერთი მთავარი განმსაზღვრელია კალციუმისა და D ვიტამინის დეფიციტი. ამიტომაც, ხანდაზმულებში კალციუმისა და D ვიტამინის კომბინაციის დამატება წარმოადგენს ერთ-ერთ მთავარ კომპონენტს ძვლის მასის კარგვისა და მოტეხილობის რისკის შესამცირებლად.

D ვიტამინის დეფიციტი ხშირად განიმარტება, როგორც შრატის 25-ჰიდროქსივიტამინ D-ის [25(OH)D] დონე <20 ნგ/მლ და, მიუხედავად იმისა, რომ მრავალი ურთიერთსაპირისპირო აზრი არსებობს აღნიშნულ ზღვართან დაკავშირებით,აშკარაა, რომ 25(OH)D-ის დონის დაქვეითება შეინიშნება ყველა ასაკობრივ ჯგუფში. ევროპულ ქვეყნებში, მაგალითად, ზრდასრულების 2-30%-ს აღენიშნება შრატის 25(OH)D-ის დონე <10 ნგ/მლ, მაგრამ ეს მაჩვენებელი შეიძლება გაიზარდოს 80%-ზე მეტად თავშესაფარში მცხოვრები მოხუცებისთვის. რეალურად, 25(OH)D-ის თანდათანობითი შემცირება შეინიშნება შემდეგნაირად: ჯანმრთელი ზრდასრულებით დაწყებული, დამოუკიდებელი ხანდაზმულების ჩათვლით, თავშესაფარში მცხოვრები პირებამდე და ბარძაყის მოტეხილობის მქონე პაციენტებამდე17. მიუხედავად იმ დაკვირვებისა, რომ ღვიძლის დაავადების და თირკმლის უკმარისობის არმქონე ხანდაზმულებში D3 ვიტამინის შეწოვა ნაწლავში და მისი მეტაბოლიზმი 25(OH)D-მდე და ბიოლოგიურად აქტიურ მეტაბოლიტ 1,25-დიჰიდროქსივიტამინ D-მდე [1,25(OH)2D3] შენახულია, ამ ინდივიდებს აქვთ D ვიტამინის დეფიციტის მაღალი რისკი. ღია ცისქვეშა აქტივობებისა და მზის აბაზანების შემცირების პარალელურად, ასაკოვნები იღებენ D ვიტამინით ღარიბ საკვებს და ამავე დროს, დაქვეითებულია კანში D3 ვიტამინის წარმოქნის უნარი.17, ამდენად, არ არის გასაკვირი, რომ ხანდაზმულებს, განსაკუთრებით თავშესაფარში მცხოვრებ მოხუცებს, აქვთ 25(OH)D-ს უფრო დაბალი დონე, ვიდრე იმავე გეოგრაფიულ რეგიონში მცხოვრებ ახალგაზრდა პირებს. D ვიტამინის დეფიციტის დროს მცირდება კალციუმის აბსორბცია ნაწლავში და ვითარდება კალციუმის უარყოფითი ბალანსი, რაც ძლიერდება საკვებით არასაკმარისი კალციუმის მიღებით. აღნიშნული ასტიმულირებს პარათჰორმონის სეკრეციას (PTH; ასაკობრივი ჰიპერპარათირეოზი), რაც აჩქარებს ძვლის რემოდელირებას, ხელს უწყობს ოსტეოპოროზის განვითარებას და ზრდის მოტეხილობის რისკს. D ვიტამინის არადამაკმაყოფილებელი სტატუსი ზრდის მოტეხილობის რისკს კუნთის ძალის შემცირების გამო, უეცარი წაქცევის რისკის გაზრდით.

ამიტომაც, D ვიტამინის ადეკვატური სტატუსი მნიშვნელოვანია წაქცევის, ძვლის მასის კარგვის და ოსტეოპოროზული მოტეხილობის პრევენციისთვის. წაქცევის რისკის შემცირებისთვის, დღიურად რეკომენდებულია D ვიტამინის 800-1000 სე. უდავოდ მრავალრიცხოვანია მტკიცებულებები, რომ D ვიტამინი დღიური დოზით 800-1000 სე ამცირებს წაქცევის რისკს. ამიტომაც, ოსტეოპოროზის საერთაშორისო ფონდი (International Osteoporosis Foundation) და ამერიკის გერიატრიის საზოგადოება (American Geriatrics Society) რეკომენდაციას უწევს, როგორც საკუთარ საცოხვრებელში, ისე მოხუცებულთა თავშესაფარში მცხოვრებ ხანდაზმულებში, სულ მცირე, 1000 სე D ვიტამინის გამოყენებას დღიურად.22 უფროსი ასაკის ზრდასრულებში, D ვიტამინის 800-1000 სე დღეში წარმოადგენს საშუალო დოზას შრატის 25(OH)D-ის დონის 30 ნგ/მლ-მდე (75 ნმოლ/ლ) მისაღწევად, რაც საჭიროა წაქცევის და წაქცევასთან დაკავშირებული რისკების შესამცირებლად.22 გასათვალისწინებელია, რომ უფრო მაღალი დოზები, 4000 სე-მდე დღეში, საჭიროა უფროსი ასაკის ზრდასრულების უმრავლესობისთვის (92%) შრატის 25(OH)D-ის დონის 30 ნგ/მლ–მდე მისაღწევად.22,24 თუმცა, D ვიტამინის >1000 სე დღიური დოზის ეფექტიანობა წაქცევის პრევენციისთვის რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევებით არ ყოფილა ნანახი. მაგალითად, ბარძაყის მოტეხილობის მქონე პაციენტებში, დღიურად 2000 სე D ვიტამინის მიღება არ იყო წაქცევის პრევენციისთვის უფრო ეფექტური, ვიდრე დღიურად 800 სე-ის მიღება. ამის საწინააღმდეგოდ, ახლახან ნაჩვენები იყო, რომ D ვიტამინის ძალიან მაღალი დოზით, 500 000 სე ყოველწლიურად მიღება ზრდის წაქცევის რისკს, განსაკუთრებით პირველი 3 თვის განმავლობაში, როდესაც შრატის 25(OH)D-ს დონე იზრდება >45 ნგ/მლ (112 ნმოლ/ლ). უფრო მეტიც, სხვა უახლესმა კვლევამ აჩვენა, რომ D ვიტამინის ყოველთვიური მაღალი დოზა (60 000 სე თვეში) ზრდიდა წაქცევის რისკს D ვიტამინის ყოველთვიურად 24 000 სე დოზით მიღებასთან შედარებით.ამიტომაც, ამ დროისთვის ნაადრევია წაქცევის პრევენციის მიზნით22,23 რეკომენდაცია გაეწიოს D ვიტამინის >1000 სე დღიური დოზით მიღებას ყველა უფროსი ასაკის ზრდასრულისთვის.

არსებობს წინააღმდეგობრივი მოსაზრებები, ძვლების ჯანმრთელობისთვის შრატის 25(OH)D-ს ოპტიმალურ ზღვრულ დონესთან დაკავშირებით და შესაბამისად, ძვლოვანი მასის კარგვის და ოსტეოპოროზული მოტეხილობების პრევენციისთვის საჭირო D ვიტამინის ოპტიმალურ მიღებასთან დაკავშირებით. მედიცინის ინსტიტუტი (The Institute of Medicine) რეკომენდაციას უწევს ≥71 წლის ასაკის პირებში დღიურად 800 სე D ვიტამინის მიღებას შრატის 25(OH)D-ის დონის სულ მცირე 20 ნგ/მლ–ის (50 ნმოლ/ლ) მისაღწევად, რადგან ეს აკმაყოფილებს მოსახლეობის სულ მცირე 97,5%-ის მოთხოვნილებას. ამის საწინააღმდეგოდ, 2011 წლის გაიდლაინში, ენდოკრინული საზოგადოების სამუშაო ჯგუფი რეკომენდაციას უწევს შრატის 25(OH)D-ს დონეს >30 ნგ/მლ. თუმცა, შრატის 25(OH)D-ის დონე >20 ნგ/მლ საკმარისია ძვლის ჯანმრთელობის მაჩვენებელი სუროგატების, როგორიცაა 1,25(OH)2D3, პარათჰორმონის, ნაწლავში კალციუმის აბსორბციის და ძვლის მინერალური სიმკვრივის (BMD) ნორმალიზაციისთვის. არ არსებობს სარწმუნო მტკიცებულება, რომ შრატის 25(OH)D-ის დონეს >30 ნგ/მლ დამატებითი სარგებელი აქვს ძვლის ჯანმრთელობაზე.23

დამატებით, ინტენსიური განხილვის საგანია ნამდვილად ამცირებს თუ არა D ვიტამინისა და კალციუმის კომბინაცია ოსტეოპოროზული მოტეხილობის რისკს. მიუხედავად იმისა რომ, ცნობილია რომ მხოლოდ D ვიტამინი ვერ ამცირებს მოტეხილობის რისკს,არსებობს მყარი სამეცნიერო მტკიცებულება მისი კალციუმთან კომბინაციის დადებითი ეფექტის შესახებ.34,35 არასაკმარისი დოზით კალციუმისა და D ვიტამინის დანამატების გამოყენება, აგრეთვე პაციენტების არადამყოლობა, რაც კვლევის შედარებით ჯანმრთელი მონაწილეების 40-60%-ში შეინიშნებოდა,კალციუმის უარყოფითი ბალანსისა და/ან D ვიტამინის დეფიციტის მქონე სამიზნე პოპულაციის არარსებობასთან ერთად, შეიძლება წარმოადგენდეს მიზეზს, თუ რატომ ვერ მოხდა ცალკეული რანდომიზებული კლინიკური კვლევითა და მეტა-ანალიზით კალციუმისა და D ვიტამინის დანამატების გამოყენებით მოტეხილობის რისკის შემცირების დემონსტრირება.23, მართლაც, კალციუმისა და D ვიტამინის დამატება ესაჭიროება კალციუმისა და/ან D ვიტამინის დადასტურებული დეფიციტის, ან დეფიციტის რისკის მქონე პირებს, რაც ფართოდ გავრცელებულია ≥75 წლის ასაკის ხანდაზმულებსა და თავშესაფარში მცხოვრებ პირებში.17 მაგალითად, უახლესი მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ D ვიტამინის კალციუმთან ერთად მიღება ამცირებს ბარძაყის მოტეხილობის რისკს მოხუცებულთა თავშესაფარში მცხოვრებ პირებში, მაგრამ არ ამცირებს თავშესაფარში არმცხოვრებ ხანდაზმულებში.31

უკანასკნელ წლებში, გაჩნდა შეკითხვები კალციუმის დანამატების D ვიტამინთან ერთად, ან მის გარეშე გამოყენების უსაფრთხოების შესახებ, რადგან კალციუმის დანამატებმა შესაძლოა გაზარდოს კარდიოვასკულარული რისკი. ამჟამად, არ არსებობს დასკვნითი მტკიცებულება, რომ კალციუმის დანამატები ზრდის კარდიოვასკულარულ რისკს. მიუხედავად ამისა, მიზანშეწონილია კალციუმის დეფიციტის კორეგირება უპირატესად საკვებით კალციუმის მიღების გაზრდით, ხოლო უშუალოდ კალციუმის დანამატების გამოყენება ზემოხსენებულ ჯგუფებში, რომლებიც კალციუმის დამატებით მიიღებენ მეტ სარგებელს. თუმცა, პირებს, რომლებიც ვერ იღებენ საკვებით საკმარისი რაოდენობის კალციუმს, არ უნდა ერჩიოთ კალციუმის დანამატების მიღების თავიდან აცილება კარდიოვასკულარული რისკის შესაძლო გაზრდის გამო.

ამრიგად, კალციუმისა და D ვიტამინის კომბინაციის დამატება წარმოადგენს ძვლის მასის კარგვის და მოტეხილობის რისკის შესამცირებლად მკურნალობის მთავარ კომპონენტს ხანდაზმულ პირებში. თუმცა, ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობა, კალციუმისა და D ვიტამინის კომბინაციასთან ერთად, განხილული უნდა იყოს ოსტეოპოროზის და ოსტეოპოროზული მოტეხილობის მქონე ხანდაზმულებში. მომდევნო თავში განხილულია დღეისთვის ხელმისაწვდომი ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობის ეფექტიანობის (ცხრილი 1) და უსაფრთხოების (ცხრილი 2) მტკიცებულებები ხანდაზმულებში.

ოსტეპოროზის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა ხანდაზმულ ასაკში

ანტიოსტეოპოროზული მედიკამენტების ეფექტიანობა

ალენდრონატი

ალენდრონატის, როგორც ანტირეზორბციული აგენტის ეფექტიანობა დადგინდა მოტეხილობის ინტერვენციული კვლევით (Fracture Intervention Trial – FIT). FIT-ის ვერტებრალური მოტეხილობის ჯგუფში (FIT-I) ჩართული იყვნენ პოსტმენოპაუზური ასაკის ქალები ვერტებრალური მოტეხილობით, ხოლო FIT-ის კლინიკური მოტეხილობის ჯგუფში (FIT-II) – პოსტმენოპაუზური ასაკის ქალები, რომელთა ბარძაყის ყელის T-score იყო ≤-1,6 (საშუალო ასაკი = 70,8 წელი და 67,7 წელი, შესაბამისად). FIT-ის მესამეული ანალიზი იკვლევდა ალენდრონატის ეფექტს პოსტმენოპაუზური ასაკის ქალებში არსებული ვერტებრალური მოტეხილობით, ან ბარძაყის ყელის T-score-ით ≤-2,5 ვერტებრალური მოტეხილობის გარეშე (საშუალო ასაკი = 69,9 წელი).

FIT-I-ის პოსტ-ჰოკ ანალიზით Ensrud et al-ის მიერ შეფასდა ალენდრონატის მოტეხილობის საწინააღმდეგო ეფექტი პოსტმენოპაუზური ასაკის ქალებში მოტეხილობის ძალიან მაღალი რისკით. აღნიშნული ანალიზი მოიცავდა ≥75 წლის ასაკის (75-82 წლის ასაკის ფარგლებში) პაციენტების ქვეჯგუფს.

3-წლიანი მკურნალობის შემდეგ, ალენდრონატმა ≥75 წლის ასაკის ქალებში მნიშვნელოვნად, 38%-ით შეამცირა ვერტებრალური მოტეხილობის რისკი (შედარებითი რისკი [RR]=0,62; 95% სარწმუნოობის ინტერვალი [CI] =0,41–0,94), ხოლო უფრო ახალგაზრდა პოპულაციაში – 51%-ით (RR =0,49; 95% CI =0,35–0,68). იმისათვის, რომ მოხდეს ერთი ახალი ვერტებრალური მოტეხილობის პრევენცია, ≥75 წლის ასაკის 8 ქალი უნდა იყოს ნამკურნალები ალენდრონატით, ≤75 წლის ასაკის 9 ქალთან შედარებით.

Ensrud et al-ის მიერ გამოქვეყნებულ FIT-I–ის პოსტ-ჰოკ ანალიზს მოსდევდა FIT-ის ყველა ჯგუფის გაერთიანებული მონაცემების ანალიზი. Hochberg et al–ის მიერ ჩატარებული ამ ანალიზის მიზანი იყო ასაკისთვის სპეციფიკური მოტეხილობის სიხშირის გამოთვლა მკურნალობის ჯგუფის მიხედვით (კერძოდ, 55-დან 65 წლამდე, 65-დან 70 წლამდე, 70-დან 75 წლამდე და 75-85 წ). შედარებითი რისკის შემცირება ბარძაყის ძვლის (RR =0,47; 95% CI =0,27–0,81; P < 0,01) და ვერტებრალური წელის მალების (RR =0,55; 95% CI =0,37–0,83; P < 0,01) მოტეხილობის შემთხვევაში იყო უცვლელი ასაკობრივ ჯგუფებს შორის, აბსოლუტური რისკის შემცირება კი – უფრო მაღალი, ასაკის ზრდასთან ერთად. აბსოლუტური რისკის შემცირება ახსნილი იყო ასაკთან დაკავშირებული მოტეხილობის რისკის ზრდით პლაცებოს ჯგუფში.47

საბოლოოდ, ყველაზე უფრო თანამედროვე კვლევამ, Axelsson et al–ის მიერ აჩვენა, რომ ალენდრონატით მკურნალობა ანამნეზში მოტეხილობის მქონე 82,4±8,3 წლის ასაკის პაციენტებში ასოცირებული იყო ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირებასთან (რისკების თანაფარდობა HR=0,72; 95% CI=0,61–0,85; P < 0,001). ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირება შენარჩუნებული იყო ყველა ასაკობრივ კვარტილში, ხოლო აბსოლუტური რისკის შემცირება 5 წლის შემდეგ მნიშვნელოვნად გაიზარდა ასაკის კვარტილების მიხედვით.

აღნიშნული შედეგები აჩვენებს, რომ ალენდრონატი არის ეფექტური საშუალება ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ ხანდაზმულებში უკვე დადასტურებული ვერტებრალური და ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შესამცირებლად, და აგრეთვე, ნაჩვენებია, რომ ხანდაზმულები, რომელთაც მკურნალობის საწყის ეტაპზე აქვთ მოტეხილობის უფრო მაღალი რისკი, იღებენ უფრო მეტ სარგებელს, ახალგაზრდა პირებთან შედარებით.46,47

რიზედრონატი

1999 და 2000 წლებში, ვერტებრალური ეფექტიანობა რიზედრონატით თერაპიის დროს (VERT) კვლევებმა წარმოადგინა (VERT – ჩრდილოეთი ამერიკა [VERT-NA] და VERT – მულტინაციონალური [VERT-MN]), რიზედრონატის ეფექტიანობა ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობის რისკის შემცირების თვალსაზრისით პოსტმენოპაუზური ასაკის ქალებში ერთი, ან მეტი დადასტურებული ვერტებრალური მოტეხილობით (საშუალო ასაკი ≈70 წელი).

2001 წელს, კვლევამ „ბარძაყის ინტერვენციის პროგრამა“ (Hip Intervention Program – HIP) გამოიკვლია რიზედრონატის ეფექტი ბარძაყის მოტეხილობაზე ორ სხვადასხვა ჯგუფში, რომელთაგანაც პირველ ჯგუფს შეადგენდა პოსტმენოპაუზური ქალები (საშუალო ასაკი =74 წელი).

HIP კვლევის მეორე ჯგუფში გაერთიანდა ≥80 წლის ასაკის 3 886 ქალი (საშუალო ასაკი =83 წელი), ბარძაყის მოტეხილობის არაძვლოვანი, სულ მცირე ერთი რისკის ფაქტორით (მაგ., ბარბაცით სიარული, ან წაქცევისადმი მიდრეკილება), ან დაბალი ძმს-ით ბარძაყის ყელში.51 3 წლის შემდეგ არ იყო ნანახი ბარძაყის მოტეხილობის მნიშვნელოვანი შემცირება (RR=0,8; 95% CI=0,6–1,2; P = 0,35). აღსანიშნავია, რომ მონაწილეების უმრავლესობა (58%) შერჩეული იყო არაძვლოვანი რისკის ფაქტორის საფუძველზე მაშინ, როდესაც მათგან მხოლოდ 16% შეირჩა დაბალი ძმს-ის მიხედვით.

Boonen et al–ის მიერ გამოქვეყნებული მეორე ანალიზი, რომელიც აქცენტს აკეთებდა ხანდაზმულებზე, წარმოადგენდა VERT-NA, VERT-MN და HIP კვლევების გაერთიანებულ ანალიზს. ეს ანალიზი მოიცავდა ≥80 წლის ასაკის ოსტეოპოროზის (T-score <-2,5, ან, სულ მცირე, ერთი დადასტურებული ვერტებრალური მოტეხილობით) მქონე 1 392 ქალს (საშუალო ასაკი =83 წელი). ვერტებრალური მოტეხილობის რისკი 1 წლის შემდეგ შემცირდა 81%-ით (HR=0,19; 95% CI=0,09–0,40; P < 0,001) და 44%-ით შემცირდა 3 წლის შემდეგ (HR=0,56; 95% CI=0,39–0.81; P = 0,003). არავერტებრალური მოტეხილობების შემთხვევები არ განსხვავდებოდა სამკურნალო და პლაცებოს ჯგუფებში (P = 0,66).

McClung et al–ისა და Boonen et al–ის ანალიზით მიღებული ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობებისთვის სასარგებლო ეფექტებს შორის აღნიშნული განსხვავება ხანდაზმულ პირებში შეიძლება აიხსნას იმ ფაქტით, რომ ბისფოსფონატები მოქმედებს ძმს-ზე, რაც დამტკიცებულია ვერტებრალური მოტეხილობის შემცირებით. თუმცა, ბისფოსფონატებს არ აქვთ გავლენა მოტეხილობის არაძვლოვან რისკის ფაქტორებზე, როგორიცაა ბარბაცით სიარული, წონასწორობის დარღვევა და წაქცევის რისკი. აღნიშნულ არაძვლოვან ფაქტორებს გააჩნია განსაკუთრებული მნიშვნელობა არავერტებრალურ მოტეხილობებზე, როგორიცაა ბარძაყის მოტეხილობა ხანდაზმულებში, რომლებიც უფრო მეტად არიან მიდრეკილნი წაქცევისადმი. ამის საპირისპიროდ, ვერტებრალური მოტეხილობები ხშირად ატრავმულია, ამიტომაც ნაკლებად აქვს მათზე გავლენა არაძვლოვან რისკის ფაქტორებს. შედარებით ახალგაზრდა და ხანდაზმულ პირებს შორის არავერტებრალური მოტეხილობების პრევენციის საკითხში ამ შეუსაბამობის დამატებითი ახსნა შესაძლოა იყოს ხანდაზმული ასაკის პირების ჯგუფებისთვის მტკიცებულებების არასაკმარისი სტატისტიკური ძალა.52

ზოლედრონის მჟავა

ორალური ბისფოსფონატების არასწორად მიღება დაკავშირებულია ხშირად განვითარებულ გასტროინტესტინურ გვერდით მოვლენებთან. უფრო მეტიც, ორალურ ბისფოსფონატებზე ამყოლობა დაბალია: პაციენტების ≈50%, რომელთაც დანიშნული ჰქონდათ ორალური პრეპარატები, შეწყვიტეს მკურნალობა 1 წლის შემდეგ. ამ ფაქტორების გათვალისწინებით, პარენტერული ზოლედრონის მჟავა არის არჩევის პრეპარატი ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ, განსაკუთრებით, ხანდაზმულ და ქმედითუუნარო, დემენციის მქონე, ან დაუძლურებულ პაციენტებში, რომლებშიც ფართოდაა გავრცელებული პოლიფარმაცია, არა ამყოლობა და ინტოლერანტობა.

HORIZON-PFT–მა (ზოლედრონის მჟავას წელიწადში ერთხელ გამოყენებით ჯანმრთელობის გამოსავლის და სიხშირის შემცირების – პირველი მოტეხილობის კვლევა) აჩვენა, რომ პოსტმენოპაუზური ოსტეოპოროზის მქონე ქალების (საშუალო ასაკი =73 წელი) მკურნალობისთვის ზოლედრონის მჟავა ეფექტურია და 3-წლიანი მკურნალობის შემდეგ მნიშვნელოვნად ამცირებს ვერტებრალური, ბარძაყის და არავერტებრალური მოტეხილობების რისკს. შემდგომი ანალიზით, HORIZON-RFT კვლევამ (HORIZON – განმეორებითი მოტეხილობის კვლევა) აჩვენა, რომ ბარძაყის მცირე ტრავმული მოტეხილობის ქირურგიული რეკონსტრუქციის შემდგომ (საშუალო ასაკი =74,4 წელი), ზოლედრონის მჟავა მნიშვნელოვნად ამცირებს ახალი როგორც ვერტებრალური, ასევე, არავერტებრალური მოტეხილობის რისკს.

2010 წელს, Boonen et al–მა გამოაქვეყნა გაერთიანებული HORIZON-PFT-ისა და HORIZON-RFT-ის პოსტ-ჰოკ ანალიზი, რომელიც ფოკუსირდებოდა ხანდაზმულებზე56. ჩართვის კრიტერიუმები მოიცავდა პოსტმენოპაუზურ ≥75 წლის ასაკის ქალებს (საშუალო ასაკი = 79,4) ოსტეოპოროზით (T-score ≤-2,5 ბარძაყის ყელში, ან ანამნეზში ≥1 ვერტებრალური, ან ბარძაყის მოტეხილობა). 3 წლის შემდეგ, ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობების ინციდენტობა იყო მნიშვნელოვნად დაბალი ზოლედრონის მჟავას ჯგუფში პლაცებოს ჯგუფთან შედარებით (HR =0,34; 95% CI =0,21–0,55; P < 0,001 და HR =0,73; 95% CI =0,6–0,9; P = 0,002, შესაბამისად). აღნიშნული სარგებელი თანხვედრაში იყო შედარებითი რისკის შემცირებასთან <75 წლის ასაკის პირებში, რაც ნანახი იყო HORIZON-PFT და HORI­ZON-RFT კვლევებში. ამ კვლევების მიხედვით, ზოლედრონის მჟავა ეფექტიანი სამკურნალო საშუალებაა ხანდაზმულებში როგორც ვერტებრალური, ასევე არავერტებრალური მოტეხილობის პრევენციისთვის. მიუხედავად იმისა, რომ ≥75 წლის ასაკის პირებში ზოლედრონის მჟავამ შეამცირა ბარძაყის მოტეხილობის შემთხვევები, აღნიშნული არ აღმოჩნდა სტატისტიკურად სარწმუნო (HR =0,82; 95% CI =0,56–1,2; P = 0,297), რაც საპირისპიროა სტატისტიკურად სარწმუნო <75 წლის ასაკის პაციენტებში მიღებული შედეგებისა. შესაძლებელია, რომ საკვლევი ჯგუფის მოცულობა არ იყო საკმარისი სტატისტიკური სარწმუნოობის მისაღწევად ამ ასაკობრივი ჯგუფისთვის. ალტერნატიული ახსნა შესაძლებელია იყოს ასაკის ზრდასთან ერთად არაძვლოვანი რისკის ფაქტორების უფრო დიდი გავლენა ბარძაყის მოტეხილობაზე.52,56

დენოსუმაბი

Cummings et all–ის მიერ ჩატარებული FREEDOM კვლევის მიხედვით, დენოსუმაბი წარმოადგენს უსაფრთხო და ეფექტიან საშუალებას პოსტმენოპაუზურ პერიოდში მყოფ ქალებში (საშუალო ასაკი =72,3 წელი) ვერტებრალურ, ბარძაყის და არავერტებრალური მოტეხილობების მნიშვნელოვნად შესამცირებლად.2011 წელს, მაღალი რისკის მქონე მოსახლეობაში, საშუალო ასაკით ≥75 წელი, დენოსუმაბის ეფექტიანობის შესაფასებლად, Boonen et al-ის მიერ ჩატარდა FREEDOM კვლევის პოსტ-ჰოკ ანალიზი. ამ ასაკობრივ ჯგუფში (საშუალო ასაკი =78,2 წელი) დენოსუმაბმა მნიშვნელოვნად, 62 %–ით (2,3 პლაცებო vs 0,9 % დენოსუმაბი; P < 0,01) შეამცირა ბარძაყის მოტეხილობის რისკი. ხანდაზმული პაციენტების ამ ჯგუფში რისკის შემცირება არ განსხვავდებოდა FREEDOM კვლევის სხვა მონაწილეებში რისკის შემცირებისგან.59

2012 წელს, McClung et al მიერ ჩატარებულმა FREEDOM კვლევის სხვა ანალიზმა დაადასტურა, რომ დენოსუმაბი ერთნაირად ამცირებს ვერტებრალურ და ბარძაყის მოტეხილობის რისკებს, როგორც ≥75 წლის ასაკის (RR =0,36; 95% CL =0,25-0,53), ისე <75 წლის ასაკის (RR =0,30; 95% CL =0,22-0,41; P = 0,482) საკვლევ პირებში. უფრო მეტიც, მედიკამენტის ეფექტი არავერტებრალურ მოტეხილობებზე არის თანაბარი >75 წლის ასაკის (RR =0,84; 95% CL =0,63-1,12) და <75 წლის ასაკის პაციენტებში (RR =0,78; 95% CL =0,63-0,96; P = 0,642).

შესაბამისად, დენოსუმაბი არის ეფექტიანი საშუალება ბარძაყის და ხერხემლის მოტეხილობის პრევენციისთვის ხანდაზმულ პაციენტებში.60 განსხვავებული შედეგი აჩვენა ბისფოსფონატებით მკურნალობამ. ასაკოვან პაციენტებში, რიზედრონატის და ზოლედრონის მჟავით მკურნალობის ეფექტიანობა, ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირების თვალსაზრისით, არ იყო ნაჩვენები, რაც როგორც უკვე აღინიშნა, შეიძლება აიხსნას ამ ასაკობრივი ქვეჯგუფის ანალიზის არასაკმარისი სტატისტიკური ძალით. თუმცა, ძლიერ მიმზიდველია ის დაკვირვება, რომ ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირება განპირობებულია დენოსუმაბის მოქმედების მექანიზმით, რაც განხვავდება ბისფოსფონატების მოქმედების მექანიზმისგან და აქვს კორტიკალურ ძვალზე გასხვავებული ეფექტები. სწორედ, კორტიკალური პოროზი არის არავერტებრალური რისკის, მათ შორის ბარძაყის მოტეხილობის რისკის ერთ–ერთი მთავარი განმსაზღვრელი ფაქტორი.

სტრონციუმის რანელატი

ორი კვლევით დადასტურდა, რომ სტრონციუმის რანელატის მოტეხილობის საწინააღმდეგო ეფექტიანობას განსაზღვრავს მოქმედების ორმაგი მექანიზმი: ძვლის ფორმირების გაზრდა და რეზორბციის შემცირება. ეს კვლევებია: SOTI (the Spinal Osteoporosis Theurapeutic Intervention/ ხერხემლის ოსტეოპოროზის თერაპიული ინტერვენციის კვლევა), საშუალო ასაკი =69,3 წელი და TROPOS (Treatment of peripheral Osteoporosis/პერიფერიული ოსტეოპოროზის მკურნალობის კვლევა), საშუალო ასაკი =76,7 წელი.

Seeman et al-მიერ ჩატარდა SOTI და TROPOS კვლევების წინასწარ დაგეგმილი გაერთიანებული ანალიზი, ამ შედეგების დასადასტურებლად ≥80 წლის ასაკის პაციენტებში (საშუალო ასაკით =83,5 წელი).

3 წლის შემდეგ, ვერტებრალური მოტეხილობის რისკი შემცირდა 32%-ით (RR=0,68; 95% CL=0,50-0,92), ხოლო არავერტებრალური მოტეხილობების – 31%-ით (RR=0,69; 95% CL=0,52-0,92).

5 წლის შემდეგ, ვერტებრალური მოტეხილობის რისკი შემცირებული იყო 31%-ით (RR=0,69; 95% CL=0,52-0,92), ხოლო არავერტებრალური მოტეხილობების – 27%–ით (RR=0,73; 95% CL=0,57-0,95).5 ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობების პრევენციისთვის მკურნალობის საჭიროების მქონე ქალების რიცხვი უფრო ნაკლები იყო ≥80 წლის ქალებში, ვიდრე ახალგაზრდებში. ეს გამოწვეულია იმით, რომ სტრონციუმის რანელატის მიერ, ორივე ასაკობრივ ჯგუფში, შედარებითი რისკის მსგავსი შემცირება ხელს უწყობს მეტი მოტეხილობის პრევენციას უფრო ხანდაზმულ პაციენტებში, რადგან მათ აღენიშნებათ მოტეხილობების განვითარების უფრო მაღალი თავდაპირველი რისკი.65 ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ იყო არცერთ კვლევაში. თუმცა, აღნიშნული ანალიზის დიზაინი არ ემსახურებოდა ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირების დათვლას.5,65 შესაბამისად, სტრონციუმის რანელატით მკურნალობაზე მყოფი ≥80 წლის ასაკობრივ ჯგუფში, ამ კვლევების ანალიზმა აჩვენა ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობების რისკის შემცირების მნიშვნელოვანი შემცირება.

ტერიპარატიდი

ტერიპარატიდის, პარათჰორმონის ბიოსინთეზური ანალოგის, ყოველდღიური კანქვეშა ინექციები ამცირებს ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობების რისკს, რაც ნაჩვენები იყო ანამნეზში მოტეხილობის მქონე პოსტმენოპაუზური ასაკის (საშუალო ასაკი =69,5 წელი) ქალებში ჩატარებული FPT კვლევით (მოტეხილობის პრევენციის კვლევა).

2006 წელს, ტერიპარატიდის ეფექტიანობის დადგენის მიზნით, Boonen et al–ის მიერ ჩატარდა FPT კვლევის წინასწარ განსაზღვრული ქვეჯგუფების ანალიზი ≥75 წლის ასაკის პირებში (საშუალო ასაკი =78,3 წელი). ამ ქვეჯგუფში პაციენტების 5,2%-ს, რომელიც იღებდა ტერიპარატიდს და 15,1%-ს, რომელიც იღებდა პლაცებოს, 19 თვის შემდეგ განუვითარდათ ახალი ვერტებრალური მოტეხილობა (RR=0,35; P<0,05). მკურნალობაზე არ ჰქონდა მნიშვნელოვანი გავლენა ასაკს (P=0,99), რაც მიუთითებს იმაზე, რომ ტერიპარატიდით მკურნალობის ეფექტი სტატისტიკურად არ იყო გასხვავებული ახალგაზრდა და ხანდაზმულ პაციენტებში. ასევე, უფრო ხანდაზმული პაციენტების ქვეჯგუფში ტერიპარატიდზე მყოფი ქალების 3,2%-ს და პლაცებოზე მყოფი ქალების 4,2%-ს განუვითარდა ახალი არავერტებრალური მოტეხილობა (RR=0,72; P=0,661). მკურნალობაზე ასაკის გავლენა ამ შემთხვევაშიც არ იყო მნიშვნელოვანი (P=0,42). არავერტებრალური მოტეხილობების განვითარების რისკზე უმნიშვნელო გავლენა ღრმად მოხუცებულ პაციენტებში, შეიძლება აიხსნას ასაკოვან პაციენტებში არავერტებრალური მოტეხილობების მცირე რიცხვით. შედეგად, ეს ანალიზი არ იყო საკმარისად გამყარებული, რომ ეჩვენებინა ≥75 წლის ასაკის ქალებში არავერტებრალური მოტეხილობების რისკის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი დაქვეითება, ან აღმოეჩინა მცირე განსხვავებები არავერტებრალური მოტეხილობების მკურნალობის შედარებით ეფექტებში უფრო ახალგაზრდა და უფრო ასაკოვან პაციენტებში.67 ბარძაყის მოტეხილობის ინციდენტობა არ იყო კვლევის პირველადი საბოლოო წერტილი.67 შესაბამისად, ასაკს არ აქვს გავლენა ტერიპარატიდის ეფექტიანობაზე, მოახდინოს ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობების პრევენცია.

ანტიოსტეოპოროზული მედიკამენტების უსაფრთხოება

პირველ მოტეხილობებზე ჩატარებულმა ფართო კვლევებმა აჩვენა, რომ ზოგადად, ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობა კარგად ასატანია და გვერდითი ეფექტების სიმძიმე მერყეობს მსუბუქიდან საშუალომდე. პოსტმენოპაუზური ოსტეოპოროზის მქონე პაციენტებზე მედიკამენტის გვერდითი ეფექტების სიღრმისეული ანალიზისთვის, კვლევაში გამოიყენეს ბოლოდროინდელი მიმოხილვები. თუმცა, არსებობს მხოლოდ მწირი მონაცემები იმის შესახებ, თუ როგორ მოქმედებს მედიკამენტი ღრმად მოხუცებულ პოპულაციაში. ასაკოვან პირებში მედიკამენტურ თერაპიასთან დაკავშირებული პრობლემებია: მალაბსცორბცია, მედიკამენტების მეტაბოლიზმი და ექსკრეცია, თანმხლები დაავადებები, თერაპიული ამყოლობა, პოლიფარმაცია.69 მაგალითად, დაბერების პროცესი უკავშირდება თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებას. იმის გამო, რომ ბისფოსფონატების 50% გამოიყოფა თირკმლის მიერ, თირკმლის ფუნქციის დაქვეითებამ შეიძლება გამოიწვიოს ბისფოსფონატების დაგროვება, რაც პოტენციურად მოქმედებს მათ ეფექტიანობასა და უსაფრთხოებაზე.

მომდევნო თავში განხილულია ღრმად მოხუცებულებში ოსტეოპოროზის ფარმაკოლოგიური თერაპიის უსაფრთხოების ყველა ხელმისაწვდომი მტკიცებულება. ცხრილი 2 აჯამებს მოსახლეობაში ჩატარებული კვლევებით გამოვლენილ ყველაზე ხშირ გვერდით მოვლენებს. ანტირეზობციული თერაპია, ასევე, შეიძლება დაკავშირებული იყოს იშვიათ, მაგრამ მძიმე, გვერდით მოვლენებთან, მაგალითად ბარძაყის ატიპური მოტეხილობა და ყბის ოსტეონეკროზი. ავტორების აზრით, არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ეს მოვლენები დამოუკიდებლად დაკავშირებულია ასაკთან.

ალენდრონატი

≥75 წლის ასაკის პოსტმენოპაუზურ ქალებში46 ჩატარებული FIT-I კვლევის პოსტ-ჰოკ ანალიზითა და FIT კვლევის ორივე ჯგუფის გაერთიანებული ანალიზით47, ღრმად მოხუცებულ პაციენტებში მკურნალობის უსაფრთხოება არ შეფასებულა. Axelsson at al–ის მიერ ჩატარებულ კვლევაში48, ქალებში, საშუალო ასაკით 82,4 წელი, ისეთი გვერდითი მოვლენები, როგორიცაა ეზოფაგიტი, დისპეფსია და რეფლუქსი, არ იყო უფრო ხშირი, უფრო ახალგაზრდა ასაკის პაციენტებთან შედარებით.

რიზედრონატი

HIP კვლევაში,51 ≥80 წლის ასაკის ქალებში, განსხვავებით ახალგაზრდა ქალებისგან, აღინიშნებოდა სიკვდილობის, სხვა სერიოზული გვერდითი მოვლენების და გვერდითი მოვლენების გამო მედიკამენტის შეწყვეტის უფრო მაღალი სიხშირე. თუმცა, გვერდითი მოვლენების საერთო სიხშირე და ტიპები, მათ შორის ზედა გასტროინტესტინური ტრაქტის სიმპტომები მსგავსი იყო რიზედრონატის და პლაცებოს ჯგუფებში, ასაკისგან დამოუკიდებლად. VERT-NA, VERT-MN და HIP კვლევების გაერთიანებული ანალიზის52 მიხედვით, პლაცებოს და რიზედრონატის ჯგუფებში მყოფ ≥80 წლის ასაკის ქალებს ჰქონდათ მსგავსი გვერდითი ეფექტები. ღრმად მოხუცებულ პაციენტებშიც კი, რომლებსაც ჰქონდათ კუჭ-ნაწლავის აქტიური დაავადება, ან იღებდნენ ასპირინს, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებს, ან პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებს, ზედა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტისმხრივი მედიკამენტის გვერდითი მოვლენები ორივე ჯგუფში იყო მსგავსი.

ამ მონაცემების მიხედვით, ღრმად მოხუცებული პაციენტები კარგად იტანენ ორალურ ბისფოსფონატებს და კუჭ-ნაწლავის სიმპტომების განვითარების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებშიც კი, პრეპარატი არ ზრდის გვერდითი მოვლენების სიხშირეს, პლაცებოსთან შედარებით. თუმცა, კლინიკურ პრაქტიკაში ასაკოვანი პაციენტებისთვის ბისფოსფონატების პერორალური მიღება შეიძლება იყოს რთული, რადგან ინსტრუქციის მიხედვით, წამლის მიღებიდან 30 წუთის განმავლობაში პაციენტი უნდა იმყოფებოდეს ვერტიკალურ მდგომარეობაში, რაც შეიძლება რთულად შესასრულებელი იყოს პაციენტებისთვის დაქვეითებული ფიზიკური და კოგნიტური ფუნქციით. რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევების მონაცემების მიხედვით, ორალური ბისფოსფონატების გვერდითი ეფექტები კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე, ასაკოვან და ახალგაზრდა პაციენტებში მსგავსია და მათი არასწორად მიღება ზრდის გვერდითი ეფექტების რისკს.71 უფრო მეტიც, პერორალური ანტიოსტეოპოროზული მედიკამენტები (კალციუმთან და D ვიტამინთან კომბინაციაში) ასაკოვან პაციენტებში ზრდის მისაღები აბების რაოდენობას, რაც ამცირებს პაციენტების დამყოლობას. ინტრავენური ბისფოსფონატები, მაგალითად ზოლედრონის მჟავა, არის ალტერნატიული საშუალება ღრმად მოხუცებულ პაციენტებში, რომლებიც ვერ იტანენ პერორალურ ბისფოსფონატებს, ან ვერ ახერხებენ პრეპარატის დანიშნულებისამებრ მიღებას.

ზოლედრონის მჟავა

≥75 წლის ასაკის ქალებში ჩატარებული HORIZON-PFT და RFT კვლევების პოსტ–ჰოკ ანალიზით56, წამლის ინფუზიიდან 3 დღეში განვითარდა ისეთი გვერდითი მოვლენები და დოზის შემდგომი სიმპტომები, როგორიცა: პირექსია, მიალგია, ინფლუენსას მსგავსი ავადმყოფობა, უფრო ხშირი იყო ზოლედრონის მჟავის შემთხვევაში, პლაცებოსთან შედარებით. თუმცა, სერიოზული გვერდითი ეფექტებისა და სიკვდილობის სიხშირე თანაბარი იყო მკურნალობის ორივე ჯგუფში. წინაგულთა ფიბრილაციის გაზრდილი რისკი, რომელიც საკმაოდ დიდი პრობლემაა ასაკოვან პაციენტებში,56 არ დაფიქსირდა ზოლედრონის მჟავით მკურნალობის დროს, HORIZON-PFT-ის მიხედვით.57

ამ პოსტ-ჰოკ ანალიზით, რომლიდანაც გამოირიცხა პაციენტები, რომელთა კრეატინინის კლირენსი იყო <30 მლ/წთ, თირკმლისმხრივი მოვლენების, კერძოდ, გაზრდილი კრეატინინის კლირენსის ინციდენტობა ზოლედრონის მჟავისა და პლაცებოს ჯგუფებში იყო მსგავსი.56 თირკმლის მძიმე დაზიანების მქონე პაციენტებში მონაცემები ამის შესახებ არ არის მოწოდებული. ზოლედრონის მჟავის მიღების შედეგად განვითარებული თირკმლის მწვავე უკმარისობის იშვიათ შემთხვევებზე დაყრდნობით, ევროპული წამლის სააგანეტოს (EMA) რეკომენდაციით, აღნიშნული თერაპია წინააღმდეგნაჩვენებია პაციენტებში კრეატინინის კლირენსით <35 მლ/წთ.

დენოსუმაბი

FREEDOM კვლევის მიხედვით59, დენოსუმაბი მონაწილე პაციენტების მიერ კარგად აიტანებოდა. პოსტ-ჰოკ ანალიზით,60 ≥75 წლის ქალებში არ იყო მნიშვნელოვანი განსხვავება პრეპარატის უსაფრთხოების პროფილის მიხედვით პლაცებოს და დენოსუმაბის ჯგუფებს შორის. გვერდითი მოვლენების სიხშირე უთანაბრდებოდა FREEDOM კვლევაში მონაწილე მთელ პოპულაციაში განვითარებული გვერდითი მოვლენების სიხშირეს. თირკმლის ფუნქცია არ ახდენს გავლენას დენოსუმაბის ეფექტიანობაზე. შესაბამისად, თირკმლის ფუნქციის დაქვეითების მქონე ხანდაზმულ პაციენტებში დენოსუმაბის მოტეხილობის საწინააღმდეგო ეფექტიანობა ისეთივე იქნება, როგორიც თირკმლის ნორმალური ფუნქციის დროს. თუმცა, თირკმლის ქრონიკული დაავადების შორს წასულ სტადიაზე, დენოსუმაბის გამოყენება ასოცირებულია მძიმე ჰიპოკალცემიის მაღალ სიხშირესთან. ასეთ პაციენტებში, ჰიპოკალცემიის თავიდან ასაცილებლად, აუცილებელია D ვიტამინისა და კალციუმის ჩანაცვლება და აქტიური მეთვალყურეობა.

სტრონციუმის რანელატი

SOTI–ისა და TROPOS–ის კვლევების წინასწარ დაგეგმილი გაერთიანებული ანალიზით, 80-100 წლის ასაკის ქალებში მედიკამენტი უსაფრთხოდ ამცირებს ვერტებრალური და არავერტებრალური მოტეხილობების რისკს, 3- და 5-წლიანი მკურნალობის რეჟიმში.5,65 5 წლის შემდეგ, სტრონციუმის რანელატის ჯგუფში მნიშვნელოვნად ხშირი იყო თავის ტკივილი, ღრმა ვენების თრომბოემბოლია და კრუნჩხვის შემთხვევები, მაგრამ არ დაფიქსირებულა არც ერთი ალერგიული რეაქციის შემთხვევა. სტრონციუმის რანელატმა გაზარდა დარჩენილი სიცოცხლის ხანგრძლივობა და ხარისხი.5 Fried et al-ის კრიტერიუმის მიხედვით, დაუძლურებულ პაციენტებში, განსხვავებით საშუალოდ დაუძლურებული და არადაუძლურებული პირებისგან, სტრონციუმის რანელატი ასოცირებული იყო გვერდითი მოვლენების, სერიოზული და გადაუდებელი გვერდითი მოვლენების და გვერდითი მოვლენების გამო მედიკამენტის შეწყვეტის მაღალ ინციდენტობასთან. ასაკის გარდა, ეს შეიძლება უკავშირდებოდეს თანმხლებ დაავადებებს, პოლიფარმაციას და პაციენტის დაუძლურებას.

უახლესი მონაცემებით, კარდიოვასკულარული მოვლენების, მათ შორის, მიოკარდიუმის ინფარქტის გაზრდილი რისკის გამო, სტრონციუმის რანელატის გამოყენება შეზღუდულია ღრმად მოხუცებულ პაციენტებში. უსაფრთხოების ეს საკითხები, წამოიჭრა ოსტეოპოროზის და ოსტეოართრიტის მქონე მამაკაცებში ჩატარებული კვლევების უსაფრთხოების მონაცემების საფუძველზე. კარდიოვასკულარული მონაცემების ანალიზზე დაყრდნობით, EMA–ის რეკომენდაციით, შეიცვალა სტრონციუმის რანელატის დანიშვნის ჩვენებები.77 სტრონციუმის რანელატი რჩება ხელსაყრელ თერაპიულ ალტერნატივად მძიმე ოსტეოპოროზის მქონე ხანდაზმულ პაციენტებში, რომლებიც ვერ იღებენ სხვა ანტიოსტეოპოროზულ მედიკამენტებს. თუმცა, წინააღმდეგნაჩვენებია არაკონტროლირებული ჰიპერტენზიის, არსებული ან წარსულში გადატანილი გულის იშემიური დაავადების, პერიფერიული არტერიული დაავადებისა და/ან ცერებროვასკულარული დაავადების დროს.

ტერიპარატიდი

≥75 წლის ასაკის ქალებში ჩატარებული FPT კვლევის პოსტ–ჰოკ ანალიზით,67 ტერიპარატიდით ნამკურნალებ ქალებში არ გაიზარდა გვერდითი ეფექტების სიხშირე, პლაცებოსთან შედარებით. ამის საწინააღმდეგოდ, ტერიპარატიდით მკურნალობის დროს მნიშვნელოვნად ნაკლები იყო ზურგის ტკივილი, კატარაქტა და ქავილი. ასაკის მიხედვით მკურნალობას (≥75 წლის ასაკი vs <75 წლის ასაკი) არ ჰქონდა გავლენა მნიშვნელოვან გვერდით მოვლენებზე. ასაკოვან პაციენტებში, ახალგაზრდებთან შედარებით, მხოლოდ დიარეის შემთხვევები დაფიქსირდა უფრო ხშირად, ხოლო კატარაქტის, ქავილის, სიყრუისა და სხეულის მასის კლების შემთხვევები იშვიათი იყო. შესაბამისად, ასაკოვან პაციენტებში ტერიპარატიდის უსაფრთხოების პროფილი არის პლაცებოს მსგავსი. კლინიკურ პრაქტიკაში, ტერიპარატიდის გამოყენების მთავარი უარყოფითი მხარე არის ფასი და ყოველდღიური კანქვეშა ინექციები, რაც შეიძლება იყოს ტვირთი ხანდაზმული პაციენტებისთვის.

ანტიოსტეოპოროზული მედიკამენტების უსაფრთხოების შეჯამება

პოსტ-ჰოკ და წინასწარ დაგეგმილი ანალიზების მონაცემების საფუძველზე, ღრმად მოხუცებულ პაციენტებში ოსტეოპოროზის სამკურნალო თერაპია არის შედარებით უსაფრთხო და არ არსებობს მნიშვნელოვანი განსხვავება სამკურნალო და პლაცებოს ჯგუფებში განვითარებული გვერდითი მოვლენების სიხშირეებს შორის. ასევე, ღრმად მოხუცებულ პაციენტებში გვერდითი ეფექტების სიხშირე არის თითქმის იგივე, რაც საერთო მოსახლეობაში. თუმცა, რეალურ ცხოვრებაში, ასაკოვან პაციენტებში თერაპიის შერჩევისას გათვალისწინებული უნდა იყოს თანმხლები დაავადებების არსებობა და პოლიფარმაცია.

დასკვნა

ოსტეოპოროზი არის ასაკთან დაკავშირებული ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი დაავადება და მოტეხილობების გაზრდილი რისკის მთავარი გამომწვევი მიზეზი. ასაკში, ოსტეოპოროზი და ოსტეოპოროზული მოტეხილობები, ძირითადად, გვხვდება პოპულაციის დაუძლურებულ ნაწილში. ოსტეოპოროზის მკურნალობა ხანდაზმულ პაციენტებში განსაკუთრებით საყურადღებოა, რადგან ოსტეოპოროზული მოტეხილობის ტვირთი მძიმდება ავადობის, სიკვდილობის და ეკონომიური დანახარჯის თვალსაზრისით.

ოსტეოპოროზის მკურნალობა არასდროს არ არის გვიანი, მათ შორის, ასაკოვან პაციენტებშიც ყველაზე მძიმე ოსტეოპოროზით და ანამნეზში არსებული ოსტეოპოროზული მოტეხილობებით. ხანდაზმულ ასაკში ოსტეოპოროზის მართვის დროს კალციუმისა და D ვიტამინის დანამატების გამოყენება არის მნიშვნელოვანი, მაგრამ მხოლოდ მათი გამოყენება არასაკმარისი. ანტიოსტეოპოროზული მკურნალობა არის უსაფრთხო და უფრო მეტად ამცირებს მოტეხილობების რისკს ასაკოვან პაციენტებში დადგენილი ოსტეოპოროზით, ვერტებრალური მოტეხილობითა და შესაძლო ბარძაყის მოტეხილობით. ოსტეოპოროზის მკურნალობა შეიძლება იყოს კიდევ უფრო ეფექტიანი დაუძლურებულ ხანდაზმულ პაციენტებში დადგენილი ოსტეოპოროზით, უფრო ახალგაზრდა პაციენტებთან შედარებით. დაუძლურებული ასაკოვანი პაციენტების მკურნალობის შედეგად უფრო მარტივია მოტეხილობის პრევენცია და მკურნალობის საჭიროების მქონე პაციენტების რაოდენობის შემცირება, რასაც შედეგად მოჰყვება პაციენტებში ავადობისა და სიკვდილობის შემცირება.

ინტერესთა კონფლიქტი: არავითარი.