თერმული აბლაციის საუკეთესო მეთოდი ფარისებრი ჯირკვლის კეთილთვისებიანი კვანძების მკურნალობისთვის

თერმული აბლაციის საუკეთესო მეთოდი ფარისებრი ჯირკვლის კეთილთვისებიანი კვანძების მკურნალობისთვის

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა ენდოკრინოლოგმა: ნელი ლაგურაშვილი
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ნუკა ჭელიძე, ქეთევან ძაგანია
წყარო: What is the best thermal ablation for benign thyroid nodules?

ფარისებრი ჯირკვლის სიმპტომური, მაგრამ კეთილთვისებიანი კვანძების ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ თერმული აბლაციის ერთჯერადი პროცედურით მკურნალობამ აჩვენა კვანძის მოცულობის მნიშვნელოვანი შემცირება, მისი ეფექტი ნარჩუნდება 5 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში. პაციენტებზე დინამიკაში ხანგრძლივი დაკვირვებისას აღმოჩნდა, რომ რადიოსიხშირულ აბლაციას (RF-აბლაცია) ახასიათებს კვანძის მოცულობის უფრო მეტად შემცირება და კვანძების განმეორებითი ზრდის და განმეორებითი მკურნალობის საჭიროების ნაკლები სიხშირე, ლაზერულ აბლაციასთან შედარებით.

,,ორივე, რადიოსიხშირული აბლაციაც და ლაზერული აბლაციაც ეფექტურად ამცირებს ფარისებრი ჯირკვლის კეთილთვისებიანი კვანძების მოცულობას“- განუცხადა Medscape Medical News-ს პირველმა ავტორმა, სტელა ბერნარდიმ (Stella Bernardi), MD-მა, PhD-მა, ტრიესტის უნივერსიტეტის სამედიცინო, ქირურგიული და ჯანმრთელობის მეცნიერებათა განყოფილების დირექტორმა (იტალია).

,,მკურნალობის შემდგომ შესაძლოა მოხდეს კვანძების ხელახალი ზრდა, [მაგრამ] ეს ნაკლებად ხდება რადიოსიხშირული აბლაციის (20%) შემთხვევაში, ლაზერულ აბლაციასთან შედარებით (38%), ამის შესახებ პაციენტები უნდა იყვნენ წინასწარ ინფორმირებული და უნდა მოხდეს მათზე დინამიკაში დაკვირვება“- აღნიშნა მან.

,,კვლევა გვთავაზობს ძალიან მნიშვნელოვან ინფორმაციას ჩვეული მკურნალობის გრძელვადიანი ეფექტების შესახებ“, განუცხადა Medscape Medical News-ს მარიუს ნ. სტენმა (Marius N. Stan), მეიოს კლინიკის ენდოკრინოლოგიის, დიაბეტის, მეტაბოლოზმის და კვების განყოფილების დოქტორმა (როჩესტერი).

,,ეს არის ახალი აბლაციური მეთოდების (რადიოსიხშირული და ლაზერული აბლაციები) ხანგრძივი ეფექტიანობის მნიშვნელოვანი მიმოხილვა, ორივე მეთოდი დაფუძნებულია თერმული ენერგიის გამოყენებაზე,“ ამბობს იგი.

,,წარმატების მაჩვენებელი ძალიან შთამბეჭდავია [ამ კვლევაში] და ნამდვილად გადააჭარბა ჩვენს პაციენტებთან ადრე მიღებულ შედეგებს,“ დასძენს იგი, „თუმცა კვანძების განმეორებით ზრდის სიხშირე უფრო მაღალია ჩვენს მონაცემებთან შედარებით, მაგრამ მკვეთრად არ განსხვავდება სხვა, უფრო ხანმოკლე კვლევების იმავე მაჩვენებელისგან.“

ბერნარდი აღნიშნავს, რომ რადიოსიხშირული აბლაციისა და ლაზერს შორის არჩევანის გაკეთებისას, რადიოსიხშირული აბლაციისთის უპირატესობის მინიჭება, შესაძლოა, გადაწყდეს კვანძის ტიპის მიხედვით. ,,ჩემი აზრით და წარმოდგენილ მონაცემებზე დაყრდნობით, სოლიდური, კეთილთვისებიანი კვანძების მკურნალობაში უპირატესობა უნდა მიენიჭოს რადიოსიხშირულ აბლაციას ლაზერულ აბლაციასთან შედარებით, იმ პირობით, რომ ქირურგი-ოპერატორი არის სათანადოდ კვალიფიციური RF-აბლაციის შესრულებაში,“ განუცხადა მან  Medscape Medical News-ს.

,,ტექნიკური თვალსაზრისით, ლაზერით აბლაცია შედარებით მარტივია და შეიძლება უპირატესობა მიენიჭოს, შედარებით პატარა ზომის კვანძების მკურნალობაში, როგორიცაა, მაგალითად, მეტასტაზური ლიმფური კვანძები,“ დასძენს იგი.

თერმული აბლაციით მკურნალობის დროს ხანგრძივი მონიტორინგის მონაცემები მწირია

ფარისებრი ჯირკვლის კეთილთისებიანი კვანძების მოცილება სიმპტომური, გაზრდილი ზომების ან კოსმეტიკური დეფექტის გამო, ტრადიციულად, ხდებოდა ქირურგიული მკურნალობის მეთოდით, მაგრამ უკანასკნელ წლებში უახლესი რადიოსიხშირული ან ლაზერული აბლაციის ტექნოლოგიით მკურნალობა აღმოჩნდა ძალზე ეფექტური და მისაღები, ამასთან, პროცედურები შესაძლებელია ჩატარდეს ადგილობრივი ანესთეზიის გამოყენებით ამბულატორიულ პირობებში.

მიუხედავად იმისა, რომ ხანგრძლივი გამოსავლის შესაფასებლად ჩატარებულია რამდენიმე კვლევა, ეს არის პირველი მულტიცენტრული კვლევა, რომელიც გვაწვდის 5 წლიანი გამოსავლის მონაცემებს თერმული აბლაციის მხოლოდ 1 პროცედურის გამოყენების შემდეგ, აღნიშნავენ ავტორები.

რეტროსპექტული კვლევა, რომელიც ახლახან გამოქვეყნდა ჟურნალ Thyroid-ში, მოიცავს იმ 406 პაციენტის მონაცემს იტალიის 8 პუნქტიდან, რომლებსაც ჰქონდათ ფარისებრი ჯირკვლის კეთილთვისებიანი, სიმპტომური კვანძები, მკურნალობა ჩუტარდათ რადიოსიხშირული ან თერმული აბლაციით და მეთვალყურეობა გრძელდებოდა მკურნალობის ჩატარებიდან 5 წლის განმავლობაში.

საერთო ჯამში, პაციენტების 53%-მა (216) მკურნალობა მიიღო რადიოსიხშირული აბლაციით და 47%-მა (190) – ლაზეროაბლაციით, პაციენტების ¾ ქალი იყო.

რადიოსიხშირული აბლაციის პროცედურები ხორციელდებოდა მოძრავი დარტყმის ტექნიკით (Moving Shot Technique) მონოპოლარული 18-G ნემსის გამოყენებით.

ლაზერული აბლაციების განხორციელება ხდებოდა 1-3 ოპტიკური ბოჭკოს და 1064 ნმ დიოდური ლაზერის წყაროს გამოყენებით, ბოჭკოების რაოდენობა დამოკიდებული იყო კვანძის მოცულობასა და მორფოლოგიაზე.

პაციენტების 75%-ში კვანძები იყო სოლიდური, 19%-ში – ძირითადად სოლიდური, 5%-ში – უპირატესად ცისტური, და 1%-ში – ცისტური კვანძი, პაციენტების 91%-ში კვანძები იყო ფუნქციურად არააქტიური.

საწყის ეტაპზე, კვანძების საშუალო მოცულობა იყო 14.3 მლ, რადიოსიხშირული აბლაციის ჯგუფში – 17.2 მლ, ლაზერული აბლაციის ჯგუფში – 12.2მლ.

კვანძების მოცულობის შემცირება, განმეორებითი ზრდა 5 წლის განმავლობაში

კვანძის მოცულობის მნიშვნელოვანი შემცირების კოეფიციენტი (VRR) მიღწეულ იქნა პირველივე აბლაციით, კვანძის საშუალო მოცულობა შემცირებული იყო 63%-ით 1 წლისთვის და 70%-ით – 5წლისთვის (P<.001).

რეტროსპექტულად, რადიოსიხშირული აბლაციის ჯგუფში კვანძის მოცულობის შემცირების საშუალო კოეფიციენტი პროცედურის ჩატარებიდან 1 და 5 წლის შემდეგ იყო 72% და 77%, შესაბამისად, ხოლო ლაზერული აბლაციის ჯგუფში – 55% და 57%.

ტექნიკის ეფექტურობა, რომელიც განისაზღვრება, როგორც კვანძის მოცულობის შემცირებით 50%-ით ან უფრო მეტად, მკურნალობიდან 1 წლის  შემდეგ, ჯამში შეადგენდა 74%-ს, ამ შემთხვევაშიც უფრო მაღალი პროცენტული მაჩვენებლი იყო რადიოსიხშირული აბლაციის (85%), ვიდრე ლაზერული აბლაციის ჯგუფში (63%) (P<.001)

ტექნიკური დახარისხების შემდეგ, მხოლოდ რადიოსიხშირული აბლაციის მიერ მიწოდებული ენერგიით მოხდა ტექნიკის ეფექტიანობის პროგნოზირება, 0.72 მრუდის ქვეშ მყოფი ადგილების (Area Under the Curve – AUC) ზომიერი სიზუსტით და 1369 ჯ/მლ ენერგიის ზღვრული მაჩვენებლით (P = .01).

მთლიანობაში, პაციენტების 28%-ში აღინიშნა თირეოიდული კვანძების განმეორებითი ზრდა აბლაციის ჩატარებიდან 5 წლის განმავლობაში, რაც გულისხმობს, წინა უმცირეს მოცულობასთან შედარებით, 50% ან მეტით ზრდას, რაც უფრო ხშირი იყო ლაზერული აბლაციის შემდეგ (38%), RF-აბლაციასთან შედარებით (20%) (P<.001).

ერთადერთი ცვლადს, რომელიც მნიშნვნელოვნად იყო დაკავშირებული აბლაციის შემდეგ კვანძის ხელახალ ზრდასთან, წარმოადგენდა მოწოდებული ენერგიის რაოდენობა (P=.001)

საერთო ჯამში, პაციენტების უმეტესობას (82%) არ ჩაუტარდა დამატებითი მკურნალობა, რადიოსიხშირული აბლაციის ჯგუფში დამატებითი მკურნალობა საჭირო გახდა პაციენტების 12%-ში, ხოლო ლაზერული აბლაციის ჯგუფში – პაციენტების 24%-ში (P < .001).

პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ აბლაცია მეორედ, კვანძის მოცულობის საშუალო მაჩვენებელი განმეორებით მკურნალობამდე იყო 12.5 მლ, აღნიშნული კვანძების შემცირება მოხდა 6.8 მლ-მდე განმეორებითი მკურნალბიდან 1 წელში, კვანძის მოცულობის შემცირების საშუალო მაჩვენებელი იყო 44%.

განმეორებითი მკურნალობის პროგნოსტიური მაჩვენებლები, არაკეთილთვისებიანი პათოლოგია

კვანძის მოცულობის საბაზისო ზღვარი, რომელიც წარმოადგენს საუკეთესო პროგნოსტიურ ფაქტორს განმეორებითი მკურნალობის შესახებ, რადიოსიხშირული აბლაციის შემდეგ იყო 22 მლ, ხოლო ლაზერული აბლაციის შემდეგ – 14.5 მლ.

,,აღნიშნული თანხვედრაშია რამდენიმე წინარე კვლევის მონაცემებთან, რომელთა მიხედვით, 20 მლ-ზე მეტი მოცულობის კვანძები საჭიროებს მკურნალობის 1-ზე მეტ პროცედურას და 20 მლ-ზე მეტი ზომის კვანძების შემთხვევაში შედეგები არ არის ისეთი დამაკმაყოფილებელი, როგორც თირეოიდექტომიის დროს,“ განმარტავენ ბერნარდი და მისი თანაავტორები.

ამავდროულად, რადიოსიხშირული აბლაციის შემდეგ კვანძის მოცულობის შემცირება 66%-ზე ნაკლებად და ლაზეროაბლაციის შემდეგ – 54%-ზე ნაკლებად, განმეორებითი მკურნალობის ჩატარების საჭიროების სარწმუნო კრიტერიუმია.

კვანძები, რომელთა მოცულობა აბლაციის შემდეგ 1 წელიწადში შემცირდა 20%ზე ნაკლებად, იყო არაკეთილთვისებიანი.

,,პაციენტებისთვის, რომელთა კვანძის მოცულობა თერმული აბლაციის შემდეგ შემცირდება 20%-ზე ნაკლებად, უფრო მისაღები ტაქტიკაა განმეორებითი ციტოლოგიური შეფასება და  ქირურგიული მკურნალობა, ვიდრე განმეორებითი თერმული აბლაცია,“ ასკვნიან ავტორები.

საერთო შედეგები ხაზს უსვამს, რომ თერმულ აბლაციას აქვს პოტენციური სარგებელი ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების მკურნალობის პროცესში, ,,საერთო ჯამში, მე ვფიქრობ, რომ ძალიან კეთილსაიმედოა ის ფაქტი, რომ პაციენტების მხოლოდ < 20%-ს დასჭირდა განმეორებითი მკურნალობა,“ აღნიშნავს სტენი.

ამასთან ერთად, ,,გამოსავლისთვის, მიწოდებული ენერგიის განაწილების როლი სასარგებლო მტკიცებულებაა სხვა მოხსენებებისთვის და შესაბამისობაშია ფიზიკის პარამეტრებთან.’’

ტექნიკოსის გამოცდილება და შესწავლის მრუდი მნიშვნელოვანი ფაქტორებია

ტექნიკოსის გამოცდილების როლი ძალიან მნიშვნელოვანი ფაქტორია თითოეულ მიდგომის შედეგებისთვის, აღნიშნავს სტენი,

,,უნდა გავითვალისწინოთ, რომ არსებობს ამ პროცედურების შესწავლის მრუდი და საინტერესო იქნებოდა თითოეული ქირურგისთვის მონაცემების დადასტურება პროცედურების რაოდენობის მიხედვით,“ განმარტა მან.

კიდევ ერთ შემზღუდველ ფაქტორს წარმოადგენს ზოგიერთი ძალიან მცირე ზომის კვანძის მქონე პაციენტების ჩართულობა, (კვანძის ზომა მერყეობს 0.4 მლ-დან), რომლებსაც აქვთ ძალზე კარგი შედეგები თერმულ აბლაციაზე, მაგრამ ასეთი ტიპის კვანძები არ საჭიროებს მკურნალობას.

,,მე ვფიქრობ, უნდა ვფოკუსირდეთ ისეთი კვლევების მონაცემებზე, სადაც კვანძის მოცულობა 5 მლ-ზე მეტია,“ ასკვნის ის.

ბერნარდი და სტენი უარყოფენ მნიშვნელოვანი ფინანსური დაინტერესების არსებობას.Thyroid. გამოქვეყნებულია 2020 წლის 24 ივლისს. სრული ტექსტი.