გულის ავტონომიური ნეიროპათიის თავიდან ასაცილებლად უზრუნველყავით გლუკოზის მონიტორინგი

გულის ავტონომიური ნეიროპათიის თავიდან ასაცილებლად უზრუნველყავით გლუკოზის მონიტორინგი

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა ენდოკრინოლოგმა: ნელი ლაგურაშვილი
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ქეთევან ძაგანია
წყარო: ‘Keep Glucose in Check’ to Thwart Cardiac Autonomic Neuropathy

შაქრიანი დიაბეტის დროს ACCORD კვლევის შემდგომი ანალიზის მიხედვით, გულსისხლძარღვთა დაავადებების განვითარების მაღალი რისკის მქონე შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2-ით დაავადებულ პაციენტებში, A1c-ისა და არტერიული წნევის უფრო მკაცრი სამიზნე მაჩვენებლები ასოცირდება გულის ავტონომიური ნეიროპათიის (CAN)  განვითარების დაქვეითებულ რისკთან.

კერძოდ, მრავალი ცვლადის დაზუსტების შემდეგ, საშუალოდ, 5-წლიანი მეთვალყურეობის განმავლობაში, ნამკურნალებ პაციენტებს, რომელთა A1c-ის მაჩვენებელი (ინტენსიური ჩარევის შედეგად) დაქვეითდა 6%-ს ქვემოთ, აღენიშნებოდათ CAN-ის განვითარების 17%-ით დაბალი რისკი იმ პაციენტებთან შედარებით, რომელთა A1c-ის მაჩვენებელი იყო 7-7.9%.

იმ პაციენტებს, რომელთა სისტოლური არტერიული წნევის მაჩვენებელი მკურნალობის შედეგად დაქვეითდა < 120 mmHg-მდე, CAN-ის განვითარების 22%-ით ნაკლები რისკი აქვთ ისეთ პაციენტებთან შედარებით, რომელთა იგივე მაჩვენებელი წარმოადგენს < 140 mmHg-ს, რაც განისაზღვრება ეკგ-ზე გულისცემის  ცვალებადობის შემცირებით.

2021 წლის იანვარში Diabetes Care-ში გამოქვეყნებული ჟოსლინის სამედიცინო ცენტრისა და ჰარვარდის სამედიცინო სკოლის (ბოსტონი, მასაჩუსეტსი) მედიცინის დოქტორის, იალინგ ტანგისა (Yaling Tang) და მისი კოლეგების მიერ წარმოებული ანალიზის შედეგად, CAN-ის რისკის დაქვეითებისთვის, სიმვასტატინზე ფენოფიბატის დამატებას არ ქონდა სტატინზე პლაცებოს დამატებაზე შედარებით უკეთესი ეფექტი.

ACCORD „ჩატარდა რამდენიმე წლის წინ, პირველად შედეგებში კარდიოვასკულარულ შედეგებზე, უმთავრესად, გულის შეტევასა და კარდიოვასკულარულ სიკვდილობაზე, განიხილება სამი ჩარევის ეფექტი – გლიკემიის ინტენსიური კონტროლი, არტერიული წნევის ინტენსიური კონტროლი და დისლიპიდემიის კონტროლი,“ Medscape Medical News-ს განუმარტა უფროსმა თანაავტორმა ალესანდრო დორიამ (Alessandro Doria -MD, PhD).

„როდესაც კლინიცისტები მსჯელობენ დიაბეტსა და კარდიოვასკულარულ დაავადებებზე,“ განაგრძო მან, „ისინი, ძირითადად, ფიქრობენ გულის შეტევაზე, ზოგიერთი ძალიან კარგი ექიმი ფიქრობს გულის უკმარისობაზე, მაგრამ ისეთი გართულება როგორიც არის – CAN – ხშირად არ არის აქცენტირებული.“

„ჩაუტარეთ ადამიანებს ეკგ სკრინინგი, ეძებეთ ამ გართულების ნიშნები და თუ ის წარმოდგენილია, ეს იქნება გლიკემიის კონტროლისა და სისხლის წნევის კონტროლის გაიდლაინების შესრულების კიდევ ერთი მიზეზი,“ გასცა რეკომენდაცია დორიამ, რომელიც,  ასევე, დიაბეტის ცენტრის წარმომადგენელია.

თუმცა, რადგან ACCORD არ ჩატარებულა CAN რისკების შესასწავლად, მიმდინარე კვლევის შემდგომი ანალიზი სიფრთხილით უნდა ინტერპრეტიდეს, ხაზი გაუსვა მან, ხოლო რისკები უნდა დაბალანსდეს სარგებლით, რადგან, მთლიანობაში, ACCORD-ის ინტენსიური გლიკემიური კონტროლის ჯგუფში დაფიქსირდა  სიკვდილობის ჭარბი მაჩვენებელი.

ყურადღება გაამახვილეთ CAN-ზე, რომელიც პროგნოზირებს კარდიოვასკულარულ მოვლენებს დიაბეტის ორივე ტიპის შემთხვევაში

CAN შედარებით ხშირია როგორც შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 1, ასევე, ტიპი 2-ის დროს, აღნიშნული გართულება ACCORD-ში დაუფიქსირდა პაციენტების, დაახლოებით, 20%-ს. ადრეულ სტადიებზე CAN ასიმპტომურია და ერთადერთი ნიშანს შეიძლება წარმოადგენდეს ეკგ-ზე გულისცემის ცვალებადობის ცვლილებები  (რომლის შეგროვება ხდება სპეციალური პროგრამული საშუალებების გამოყენებით).

CAN-ის მოგვიანებითი სიმპტომები აერთიანებს ორთოსტატიკურ ჰიპოტენზიას (თავბრუხვევა წამოდგომისას), ჰიპოგლიკემიას (ჩვეული გულისცემის გარეშე), ასიმპტომურ გულის შეტევას, ტაქიკარდიას მოსვენებულ მდგომარეობაში, ვარჯიშის აუტანლობასა და სინკოპეს.

ავტონომიური ნეიროპათია ასევე ვრცელდება კუჭ-ნაწლავსა და შარდ-სასქესო გზებზე, აღნიშნა დორიამ, აქედან გამომდინარე, ის შეიძლება გამოვლინდეს, მაგალითად, გასტროპარეზით, (ისეთი სიმპტომებით, როგორიცაა ღებინება, უმადობა ან დიარეა).

CAN-ის განვითარების ცნობილი რისკის ფაქტორებია: დიაბეტის ხანგრძლივი მიმდინარეობა, მძიმე ჰიპერგლიკემია, სიმსუქნე, დისლიპიდემია, არტერიული ჰიპერტენზია და მწეველობა.

კლინიცისტებმა ყურადღება უნდა გაამახვილონ CAN-ზე – ის ხშირად უგულებელყოფილია, როგორც დიაბეტის სერიოზული გართულება, რომელიც ხშირად დაკავშირებულია კარდიოვასკულარული დაავადებების განვითარების მომატებულ შემთხვევებთან და, ზოგიერთ შემთხვევაში, სიკვდილობასთან – განაცხადა უფროსმა თანაავტორმა როდიკა პოპ-ბუსუიმ (Rodica Pop-Busui), მედიცინისა და ფილოსოფიის დოქტორმა (მიჩიგანის უნივერსიტეტი, ენ არბორი).

„ეს აღმოჩენა მაღალი კლინიკური ღირებულებისაა, როგორც ადრე იქნა ნაჩვენები, CAN დაავადების ადრეულ სტადიებზეც კი დამოუკიდებლად პროგნოზირებს კარდიოვასკულარულ და ყველა მიზეზით გამოწვეულ სიკვდილობას შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 2-ის შემთხვევაში და მთავარ კარდიოვასკულარულ მოვლენებსა და გულის უკმარისობას – ტიპი 1-ის შემთხვევაში,“ აღნიშნა მან.

დააქვეითეთ A1c-ის მაჩვენებელი 7%-ზე დაბლა, გამოავლინეთ CAN რაც შეიძლება ადრე

დორიას თქმით, „ამ ეტაპზე არ არის ნათელი ინტენსიური გლიკემიური კონტროლის ჯგუფში [ACCORD კვლევის მიხედვით] სიკვდილობის მაჩვენებლის მატება იყო შემთხვევითი, თუ რეალური; ეს ჯერ კიდევ საკამათოა.“ თუ ეს აღმოჩენა რეალობას შეესაბამება, მისი ბიოლოგიური ახსნა უცნობია.

ამის მიუხედავად „ეს [მიმდინარე] შედეგები გვაძლევს საბოლოო მტკიცებულებას, რომ [ინტენსიური] მკურნალობა შეიძლება გამოყენებულ იქნას დიაბეტის სერიოზული გართულების [CAN] თავიდან აცილების მიზნით,“ დორიამ ხაზი გაუსვა ჯოსლინის დიაბეტის ცენტრის განცხადებაში.

„ჩემი აზრით, ჩვენ ვატარებთ ინტენსიურ გლიკემიურ კონტროლს, თუმცა არ ვწევთ მას ისე დაბლა, როგორც ისინი ამას ცდილობდნენ ACCORD კვლევაში,“ განმარტა მან.

,,მე ვიტყოდი, რომ 7%-ზე დაბალი A1c-ის მაჩვენებელი [რაც წარმოადგენს მიმდინარე გაიდლაინს] მისაღები უნდა იყოს“ CAN-ის განვითარების რისკის შესამცირებლად „და არ უნდა ზრდიდეს სიკვდილობას.“

მკვლევარები ხაზგასმით აღნიშნავენ დაავადების ადრეული დიაგნოსტირების მნიშვნელობას: „ვინაიდან CAN-ის გამოვლინება ცვალებადობს სუბკლინიკური კარდიოვასკულური ავტონომიური ნერვის დისფუნქციიდან, რაც ვლინდება ასიმპტომური, შესაძლოა, შექცევადი ცვლილებებით (გულისცემის სიხშირის ცვალებადობა), უფრო შორს წასულ მდგომარეობამდე [დაავადებამდე], CAN-ის ადრეული დიაგნოსტირება მნიშვნელოვანია და აქვს მაღალი კლინიკური ღირებულება.

მიმდინარე კვლევამ ცხადყო, რომ ინტენსიური გლიკემიური თერაპია დაკავშირებულია CAN-ის განვითარების მნიშნველოვნად დაბალ რისკთან პაციენტებში, რომელთაც წარსულში არ აღენიშნებოდათ კარდიოვასკულარული დაავადება, ასევე, არტერიული წნევის ინტენსიური დაქვეითება 65 წლის და მეტი ასაკის პაციენტებში დაკავშირებული იყო CAN-ის განვითარების მნიშვნელოვნად დაბალ რისკთან. თუმცა, დორიამ აღნიშნა, რომ ეს აღმოჩენა წარმოადგენს  კვლევის ქვეჯგუფების შემდგომი ანალიზის შედეგს, აქედან გამომდინარე, მისი ინტერპრეტირება უნდა მოხდეს სიფრთხილით.

კვლევის სხვა შეზღუდვას წარმოადგენს ფაქტი, რომ არცერთ პაციენტს არ მიუღია ნატრიუმ-გლუკოზა კოტრანსპორტერ 2-ის (SGLT-2) ინჰიბიტორები და მხოლოდ რამდენიმე იღებდა გლუკაგონის მსგავს პეპტიდ-1-ის (GLP-1) რეცეპტორის აგონისტებს; CAN-ის სტატუსი ეფუძნებოდა ეკგ-ის ხანმოკლე ჩანაწერებში გამოვლენილ გულისცემის სიხშირის ცვალებადობას; ხოლო CAN-ის შემცირებული გავლენა სიკვდილობაზე ან ჰიპოგლიკემიაზე ვერ იქნა შეფასებული.

ACCORD კვლევის პოსტ ჰოკ ანალიზი

ტანგმა და მისმა კოლეგებმა გადაწყვიტეს გაეანალიზებინათ ACCORD-ში მონაწილე 10.251-დან 7.275 პაციენტის მონაცემები, რომელთაც დასაწყისში ჰქონდათ ცნობები CAN-ის არსებობის შესახებ, და შემდგომ 2003 წელს გამოქვეყნებული Steno-2 კვლევის საკონტროლო ვიზიტების მონაცემებით ინახა, რომ ჰიპერგლიკემიის, ჰიპერტენზიის, დისლიპიდემიისა და ცხოვრების სტილის მოწესრიგებისკენ მიმართულმა მრავალფაქტორულმა ჩარევებმა შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი 2-ის მქონე პაციენტებში CAN-ის პროგრესირების სიხშირე დააქვეითა 63%-ით.

მიმდინარე ანალიზის შედეგად, პაციენტების თითქმის ნახევართან მიმდინარეობდა გლიკემიის ინტენსიური კონტროლი, ხოლო დანარჩენ პაციენტებში – სტანდარტული გლიკემიური კონტროლი.

პაციენტების შემდგომი დაყოფა მოხდა ინტენსიური, ან სტანდარტული სისხლის წნევის დამაქვეითებელი თერაპიის, ან სიმვასტატინს პლიუს ფენოფიბრატის, ან პლაცებოს მიღების მიხედვით.

თავდაპირველ ACCORD კვლევაში პაციენტებს ინტენსიური გლიკემიური კონტროლის ჯგუფში დაფიქსირდა უფრო მაღალი სიკვდილობა, ამგვარად, მათი გადაყვანა მოხდა სტანდარტულ გლიკემიურ თერაპიაზე  3.7 წლის შემდეგ.

საწყის ეტაპზე პაციენტების საშუალო ასაკი წარმოადგენდა 62 წელს და მათგან დაახლოებით 40% იყო ქალი. A1c-ის საშუალო მაჩვენებელი იყო 8.1%, ხოლო საშუალო სისტოლური არტერიული წნევა იყო 135 mmHg-ის ფარგლებში.

CAN-ის რისკების შემცირების თვალსაზრისით, გარკვეული საკითხების შესწორების შემდგომ, ინტენსიური გლუკოზას დამაქვეითებელი თერაპია, სტანდარტულ თერაპიასთან შედარებით, უფრო ეფექტური აღმოჩნდა (ალბათობის კოეფიციენტი [OR] 0.83; P=.002) – თუმცა ეფექტი მნიშვნელოვანი იყო მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომელთაც საწყის ეტაპზე არ უფიქსირდებოდათ კარდიოვასკულარული დაავადება.

CAN-ის რისკების შემცირების მხრივ, მრავალი საკითხის შესწორების შემდეგ, ინტენსიური წნევის დამაქვეითებელი თერაპია, ასევე, უფრო ეფექტური იყო, ვიდრე სტანდარტული თერაპია (OR, 0.78; P=.004) – თუმცა ეფექტი მნიშვნელოვანი იყო მხოლოდ 65 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში.

ფენოფიბრატის გამოყენებას არ ჰქონდა მნიშვნელოვანი გავლენა CAN-ზე (OR, 0.87; P=.078)

ინტენსიური წნევის კონტროლზე გლიკემიის ინტენსიური კონტროლის დამატება არ უზრუნველყოფს CAN-ის რისკის დამატებით შემცირებას.

დორიამ განაცხადა, რომ ის დაფინანსდა Sanofi-ის მიერ, პოპ-ბუსუიმ აღნიშნა, რომ გრანტი მიიღო AstraZeneca-სგან და პირადი დაფინანსება – Bayer-ის, Boehringer Indelheim-ისა და Novo Nordisk-ისგან. ტანგმა არ აღნიშნა რელევანტური ფინანსური ურთიერთობა.