COVID-19-თან ბრძოლაში შაქრის კარგი კონტროლი უმთავრესი იარაღია დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის, აცხადებენ ექსპერტები
სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა ენდოკრინოლოგმა ნაზიბროლა ჩირაძემ
წყარო: Glucose Control Key With COVID-19 in Diabetes, Say Experts – Medscape – Mar 18, 2020.
რედაქტორის შენიშვნა: იხილეთ COVID-19-ის შესახებ უახლესი ცნობები და მართვის სტანდარტები Medscape-ის Coronavirus Resource Center.
დიაბეტის მქონე პაციენტებს, შესაძლოა, კორონავირუსული დაავადებით (COVID-19) გამოწვეული სიკვდილობის უფრო მაღალი რისკი ქონდეთ და მათი მკურნალი ექიმები, საჭიროა, ფეხდაფეხ მისდევნენ უახლესი გაიდლაინებისა და ექსპერტების რჩევებს.
COVID-19-ის შესახებ სამედიცინო რეკომენდაციების უმეტესობა დიაბეტს მოიხსენიებს, როგორც დაავადების განვითარების მნიშვნელოვან რისკის ფაქტორს, სავარაუდოდ, იმიტომ, რომ ადრეულმა მონაცემებმა, რომლებიც ჩინეთიდანაა მოწოდებული, სადაც დაავადება პირველად იყო აღმოჩენილი, აჩვენა დაავადებასთან დაკავშირებული სიკვდილობის მაღალი მაჩვენებელი COVID-19-ის მქონე პაციენტებში, რომელთაც, ასევე, აღენიშნებოდათ შაქრიანი დიაბეტი.
JAMA-ში გამოქვეყნებულ სტატიაში, ავტორებმა Zunyou Wu, MD, და Jennifer M. McGoogan, PhD, შეაჯამეს ჩინეთის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრის თებერვლის თვის ანგარიშის შედეგები, რომელიც მოიცავდა დაავადების 44,672 დადასტურებულ შემთხვევას. დაავადებით გამოწვეული სიკვდილობის მაჩვენებელი იმ ეტაპისთვის შეადგენდა 2.3% (1,023 სიკვდილის შემთხვევა 44,672 დადასტურებული შემთხვევიდან). მონაცემები აჩვენებს, რომ დაავადებით გამოწვეული სიკვდილობის მაჩვენებელი (CFR) მომატებული იყო COVID-19-ის მქონე პაციენტებში თანმხლები კომორბიდული მდგომარეობებით, კერძოდ, როგორიცაა კარდიოვასკულარული დაავადება (CFR, 10.5%), დიაბეტი (7.3%), ქრონიკული რესპირატორული დაავადება (6.3%), ჰიპერტენზია (6%), და კიბო (5.6%).
მონაცემებმა, ასევე, აჩვენა დაავადებით გამოწვეული სიკვდილობის მაჩვენებლის ასაკთან დაკავშირებული ტრენდი, >80 წლის ასაკის პაციენტებში დაავადებით გამოწვეული სიკვდილობის მაჩვენებელი იყო 14.8%, ხოლო 70-79 წლის ასაკის პირებში აღნიშნული მაჩვენებელი შეადგენდა 8.0%-ს, ამავე დროს არ იქნა გამოვლენილი ფატალური შემთხვევები 9 წლამდე ასაკის პირებში (JAMA. 2020 თებ 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648).
ამ დასკვნებს მხარი დაუჭირა აშშ-ის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრმა – CDC. თავის მხრივ, ამერიკის დიაბეტის ასოციაცია და ამერიკის კლინიცისტ ენდოკრინოლოგთა ასოციაცია ეყრდნობოდნენ CDC –ის თავიანთ მითითებებში COVID-19-ის მართვის შესახებ დიაბეტის მქონე პაციენტებში.
დიაბეტის მქონე პირებში ინფექციების მკურნალობის გაიდლაინები უკვე შემუშავებულია, და ამ ეტაპზე, როგორც ჩანს, არსებული გაიდლაინები გავრცელდება იმ პაციენტებზეც, რომელთაც დაუდგინდათ ახალი კორონავირუსით, SARS-CoV-2, გამოწვეული COVID-19.
ზოგადად, დიაბეტის მქონე პაციენტები – განსაკუთრებით, ისინი, რომელთა დაავადებაც არ არის გაკონტროლებული ან ცუდად არის გაკონტროლებული – უფრო მოწყვლადი არიან გავრცელეული ინფექციების მიმართ, როგორიცაა გრიპი და პნევმონია, რადგან, შესაძლოა, ჰიპერგლიკემია აქვეითებდეს იმუნიტეტს ლეიკოციტების ფუნქციის მოშლით.
გლუკოზის კონტროლი არის უმთავრესი
Clinical Endocrinology News-ის მრჩეველთა საბჭოს წევრების განცხადებების მიხედვით, დიაბეტის მქონე პაციენტებში ნებისმიერი სახის ინფექციის კონტროლისთვის მნიშვნელოვანი ფაქტორია, არის თუ არა და რამდენად კარგად არის გაკონტროლებული პაციენტის გლუკოზის დონე. ამიტომაც, გლუკოზის კარგმა მოწესრიგებულმა დონემ შესაძლებელია, ხელი შეუწყოს როგორც ინფექციის განვითარების რისკის, ასევე, ინფექციის სიმძიმის შემცირებას.
Paul Jellinger, MD, დიაბეტისა და ენდოკრინული მოვლის ცენტრი, ჰოლივუდი, ფლორიდა, განაცხადა, რომ წლების მანძილზე, მას არ დაუფიქსირებია ინფექციის უფრო მაღალი სიხშირე ზოგადად პაციენტებში, რომელთა გლიკოჰემოგლობინი HbA1c იყო 7% -ზე ნაკლები. მიუხედავად ამისა „ჩემთვის უფრო დიდი შეკითხვა, „დიაბეტის“ ფართო კატეგორიების გათვალისწინებით, რომლებიც CDC-ის მიერ ჩამოთვლილია, როგორც კორონავირუსის სერიოზული გართულებების რისკი, მდგომარეობს შემდეგში: „დიაბეტის მქონე რომელ ინდივიდებს აქვთ ნამდვილად რისკი? არის თუ არა კარგად გაკონტროლებული დიაბეტის მქონე პაციენტების რისკი ისეთივე მაღალი, როგორიც მნიშვნელოვანი ჰიპერგლიკემიისა და გაუკონტროლეული დიაბეტის მქონე პირებისა? ჩემი აზრით, სავარაუდოდ, არა.“
Alan Jay Cohen, MD, Dr. Jellinger შეთანხმებით განაცხადა: “მრავალი პაციენტი დაუკავშირდა კლინიკას ბოლო 10 დღის მანძილზე შეკითხვით, არის თუ არა რაიმე განსაკუთრებული სიფრთხილის ზომების მიღება საჭირო, რადგან, როგორც მათ წაიკითხეს, დიაბეტის გამო ისინი წარმოადგენენ მაღალი რისკის ჯგუფს. ამ პაციენტების უმრავლესობას აქვს შესანიშნავი, ან საკმარისად კარგი გლიკემიური კონტროლი. მე არ მინახავს, მათ ჰქონოდათ ინფექციის უფრო მაღალი სიხშირე ზოგად პოპულაციასთან შედარებით, და მე არ მინახავს COVID-19-ის მონაცემები, რომლებიც სპეციფიკურად აჩვენებს, რომ კარგი გლიკემიური კონტროლის მქონე პაციენტებს აქვთ მომატებული რისკი.“
„ჩემი რეკომენდაციები ამ პაციენტებისთვის იგივეა, რაც მიეცა ზოგად პოპულაციას“ დაამატა Dr. Cohen-მა, სამედიცინო დირექტორი, Baptist Medical Group: The Endocrine Clinic, მემფისი.
Herbert I. Rettinger, MD, აგრეთვე, განაცხადა, რომ ცუდად გაკონტროლებული სისხლის შაქარი და თანმხლები დაავადებები, როგორიცაა თირკმლის და გულის პათოლოგიები, ხშირია პაციენტებში ხანდაზმული დიაბეტით, მაგრამ „არსებობს ტიპი1 დიაბეტის მქონე პაციენტების უზარმაზარი პოპულაცია და მათგან ძალიან ცოტაა მეტად მოწყვლადი ინფექციის მიმართ. შესაძლებელია, მე მხედველობიდან მრჩება ის პირები, რომლებიც არ იცავენ დიეტას და აქვთ ცუდი გლიკემიური კონტროლი.“
Philip Levy, MD ხაზს უსვამს, რომ „ენდოკრინოლოგები დიაბეტის მქონე უფრო ცოტა პაციენტს უწევენ მეთვალყურეობას, ვიდრე პირველადი ჯანდაცვის რგოლის ექიმები. ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტების უმეტესობა არ მოგვმართავს მანამ, სანამ პირველადი ჯანდაცვის რგოლის ექიმს არ შეექმნება პრობლემა [მათი მკურნალობის],” ამიტომაც, შესაძლოა პირველადი ჯანდაცვის რგოლის ექიმები ნახულობენ უფრო მეტ პაციენტს, რომელთაც ინფექციების უფრო მაღალი რისკი აქვთ.
და ბოლოს, „კარგი გლიკემიური კონტროლი გვეხმარება ინფექციების თავიდან აცილებაში“ განაცხადა Dr. Levy, Banner University Medical Group Endocrinology & Diabetes, Phoenix.
დაავადებული პაციენტებისთვის
ბოსტონის Joslin Diabetes Center გაიდლაინები პაციენტებისთვის ურჩევს პაციენტებს, რომლებიც თავს ავად გრძნობენ/თავს ცუდად გრძნობენ, გააგრძელონ დიაბეტის საწინააღმდეგო მედიკამენტების მიღება უცვლელად, თუ არ მიეცემათ განსხვავებული ინსტრუქცია თავიანთი მკურნალი ექიმებისგან და უფრო ხშირად აწარმოონ გლუკოზის თვითკონტროლი, რადგან გლიკემია, შესაძლებელია, მოულოდნელად გაუარესდეს.
გაიდლაინების მიხედვით, ტიპი 1 დიაბეტის მქონე პაციენტებმა უნდა შეამოწმონ კეტონების დონე, თუ გლუკოზის მაჩვენებელი აღემატება 250 მგ/დლ (14 მმოლ/ლ) და უნდა მიიღონ საკმარისი რაოდენობით წყალი და მაქსიმალურად დაისვენონ.
“ავადობის დღეების გაიდლაინები, რასაკვირველია, ვრცელდება, მაგრამ პაციენტები უნდა იყვნენ გაფრთხილებულები, რომ ჩაიტარონ ტესტირება, თუკი აღენიშნებათ საეჭვო სიმპტომები“ განაცხადა Dr. Rettinger, Endocrinology Medical Group of Orange County, Orange, Calif.
თუკი დიაბეტის მქონე პაციენტს განუვითარდება COVID-19, ჯერ კიდევ შესაძლებელია მათი მდგომარეობის მართვა ბინაზე, Ritesh Gupta, MD, Fortis C-DOC Hospital, New Delhi, და კოლეგების მიხედვით (Diabetes Metab Syndr. 2020 Mar 10;14[3]:211-2. doi: 10.1016/j.dsx.2020.03.002).
Dr. Rettinger დაეთანხმა, აღნიშნა რა, რომ ბინაზე მეთვალყურეობა შესაძლებელია მანამ, სანამ „ყველაფერი მიდის კარგად, რაც ნიშნავს იმას, რომ პაციენტს არ აღენიშნება სუნთქვის პრობლემები ან გლუკოზის დონის კონტროლი არ წარმოადგენს პაციენტისთვის სირთულეს. განიხილეთ ტიპი 1 დიაბეტის მქონე პაციენტები COVID-19-ით ისევე, როგორც პაციენტები ხანდაზმულთა თავშესაფრიდან – მუდამ ფხიზლად.“
Dr. Gupta და თანაავტორები, აგრეთვე, რეკომენდაციას უწევენ ძირითად სამკურნალო ღონისძიებებს, როგორიცაა წყლის ადეკვატური მიღება და სიმპტომების მართვა აცეტამინოფენით (პარაცეტამოლი) და ორთქლით ინჰალაციით, და თვით-იზოლაციას 14 დღის განმავლობაში ან სიმპტომების სრულ გაქრობამდე. მიუხედავად ამისა, ამერიკის დიაბეტის ასოციაცია (ADA) თავის გაიდლაინებში იძლევა გაფრთხილებას, რომ პაციენტები „უნდა იყვნენ ინფორმირებულები, რომ გლუკოზის უწყვეტი მონიტორირების ზოგიერთ სენსორზე (Dexcom G5, Medtronic Enlite, და Guardian) გავლენას ახდენს აცეტამინოფენი (ტაილენოლი, პარაცეტამოლი), და პაციენტებმა გლუკოზის კონტროლი უნდა აწარმოონ გლუკომეტრის ტესტ-ჩხირების გამოყენებით სიზუსტის უზრუნველყოფის მიზნით [თუკი ისინი იღებენ აცეტამინოფენს].”
ტიპი 1 დიაბეტის მქონე პაციენტთან ჰიპერგლიკემიითა და ცხელებით, სისხლის გლუკოზა და შარდის კეტონების მონიტორირება უნდა მოხდეს ხშირად, წერენ ავტორები, აღნიშნავენ რა, რომ „დოზირების ხშირი ცხვლილება და ბოლუსის ხშირი კორექცია, შესაძლოა, იყოს საჭირო ნორმოგლიკემიის შენარჩუნების მიზნით. Dr Rettinger ხაზს უსვამს, რომ “ჰიპერგლიკემია, როგორც ყოველთვის, უმჯობესია იმართოს სითხეებითა და ინსულინით და შაქრების ხშირი გაზომვით, რათა მკურნალობის რეჟიმი იყოს წარმატებული.“
რაც შეეხება დიაბეტის მედიკამენტების რეჟიმებს, ტიპი 1 და 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებმა დანიშნული მედიკამენტები უნდა განაგრძონ უცვლელად, აღნიშნა Yehuda Handelsman, MD. „ზოგიერთთან, განსაკუთრებით, ინსულინთერაპიაზე მყოფ პირებთან, შესაძლოა, საჭირო გახდეს მედიკამენტის უფრო მეტი რაოდენობა. და პაციენტმა უნდა გაზარდოს სითხეების მიღება ჰიპოვოლემიის/გაუწყლოების თავიდან ასაცილებლად. ჩვენ არ ვამცირებთ ანტიჰიპერგლიკემიურ მედიკამენტებს სითხის შეკავების მიზნით.“
“რაც შეეხება ჰიპოგლიკემიას, ჩვენ ყოველთვის მივისწრაფვით ჰიპოგლიკემიის, რაც შეიძლება, ნაკლებად განვითარებისკენ“ დასძინა მან. “გლუკოზის მონიტორირება და შესაბამისი დოზირება წარმოადგენს სწორ გზას. სხვა სიტყვებით რომ ვთქვათ, ჩვენ არ ვამცირებთ მედიკამენტებს ავადმყოფ პაციენტებში, რომლებიც ტიპურად საჭიროებენ უფრო მეტ მედიკამენტებს.“
Dr. Handelsman, სამედიცინო დირექტორი და მთავარი მკვლევარი Metabolic Institute of America, Tarzana, Calif., განაცხადა რომ მძიმე პაციენტების მართვა, რომლებიც ჰოსპიტალიზებულები არიან, უნდა განხორციელდეს ინსულინით და ისეთი ორალური აგენტების, როგორიცაა მეთფორმინი და ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერი 2-ის ინჰიბიტორები, მიღება უნდა შეჩერდეს.
“როგორც კი პაციენტი გამოჯანმრთელდება და დასტაბილურდება, შესაძლებელია წინა/არსებული რეჟიმის დაბრუნება, და, იმ შემთხვევაშიც კი, თუკი პაციენტი რჩება სტაციონარში, ინსულინთერააპიის გარეშე რეჟიმი შეიძლება განახლდეს“, აღნიშნა მან.
“ეს არის სტანდარტული პროცედურა მძიმე ავადმყოფ პაციენტებში, განსაკუთრებით, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. მეთფორმინმა, შესაძლოა, გაზარდოს ლაქტატის დონე, და SGLT2 ინჰიბიტორმა, შესაძლოა, გამოიწვიოს სითხის შემცირება, ცხიმების მეტაბოლიზმი გააძლიეროს და გამოიწვიოს აციდოზი“, ახსნა მან. „ჩვენ, ასევე, ვაჩერებთ გლუკაგონის-მსგავსი პეპტიდი 1 რეცეპტორის აგონისტებს, რომელთაც შეუძლია გამოიწვიოს გულისრევა და ღებინება, და პიოგლიტაზონს, რადგან ის იწვევს სითხის შეკავებას.
“მხოლოდ ინსულინი უნდა იყოს გამოყენებული მწვავე მდგომარეობისას – მაგალითად, სეფსისის დროს. აღნიშნული ეხება სუნთქვის მწვავე უკმარისობის მქონე პაცენტებს და, ცალსახად, მართვით სუნთქვაზე მყოფ პაციენტებს. ჩვენ, ასევე, ვწყვეტთ არომატაზების ორალურ ინჰიბიტორებს და ვიყენებთ ინსულინს.“
პრევენციული ღონისძიებები
კარგი გლიკემიური კონტროლის შენარჩუნების მიზნით, პაციენტებმა უფრო ხშირად უნდა გაიზომონ სისხლის გლუკოზა, რათა ფლუქტუაციები დროულად იყოს აღმოჩენილი და სწრაფად მოხდეს შესაბამისი მედიკამენტის დოზის ტიტრაცია, ADA-ისა და AACE-ის გაიდლაინების მიხედვით. მათ უნდა განაგრძონ ჯანსაღი კვება, რომელიც შეიცავს საკმარისი რაოდენობით ცილას და ივარჯიშონ რეგულარულად.
პაციენტები ინფორმირებულები უნდა იყვნენ, რომ მარაგში საკმარისი რაოდენობით ჰქონდეთ მედიკამენტები და გლუკოზის კონტროლისთვის საჭირო საშუალებები – სულ მცირე, 14 ან მეტი დღის მარაგი, თუკი ღირებულება ამის საშუალებას იძლევა – იმ შემთხვევაში, თუკი კარანტინში უნდა დარჩნენ.
ზოგადი პრევენციული ღონისძიებები, როგორიცაა ხელის ხშირი დაბანა საპნითა და წყლით, მოწესრიგებული რესპირატორული ჰიგიენის პრაქტიკა, როგორიცაა დაცემინება ერთჯერად ხელსახოცში ან მოხრილ იდაყვში, ასევე, გამოიყენება ინფექციის რისკის შესამცირებლად. სახეზე ხელით შეხება თავიდან უნდა იქნას აცილებული, ასევე, არააუცილებელი მგზავრობა და კონტაქტი ინფიცირებულ პირებთან.
დიაბეტის მქონე პაციენტები რეგულარულად უნდა იტარებდნენ აცრებს სეზონური გრიპისა და პნევმონიის საწინააღმდეგოდ.
Dr. Rettinger აცხადებს, რომ ის ყოველთვის რეკომენდაციას უწევს ჩამოთვლილ პრევენციულ ღონისძიებებს თავის პაციენტებთან და იყენებს ჯანმრთელობის მიმდინარე კრიზისს მათ გასაძლიერებლად:
- მიირთვით ბევრი სხვადასხვა ფერის ხილი და ბოსტნეული.
- მიიღეთ იოგურტი და პრობიოტიკები ნაწლავის ბიომის გასაძლიერებლად და ფუნქციის გასაუმჯობესებლად.
- მეტი სიფხიზლე გამოიჩინეთ შაქრების და შაქრების კონტროლის მიმართ, რათა თავიდან აიცილოთ გლუკოზის პიკები და დავარდნები, როდესაც შესაძლებელია.
- შეინარჩუნეთ ძლიერი იმუნური სისტემა სულ მცირე 7-8 საათიანი ძილით და შეამცირეთ სტრესის დონე, როდესაც შესაძლებელია.
- მოერიდეთ ხალხმრავლობას და ხელის ჩამორთმევას.
- რეგულარულად დაიბანეთ ხელები.
შესაძლო მკურნალობა
დღეისათვის არ არსებობს მედიკამენტი, რომელიც დადასტურებულად მოწოდებულია COVID-19-ის სამკურნალოდ, თუმცა დაავადების საწინააღმდეგო ვაქცინა შექმნის პროცესშია.
Dr. Gupta და მისი კოლეგები აღნიშნავენ თავიანთ სტატიაში, სხვადასხვა ანგარიშებში აღნიშნულია ანტივირუსული მედიკამენტების, როგორიცაა ლოპინავირი, რიტონავირი, ინტერფერონი-ბეტა, რნმ-პოლიმერაზასს ინჰიბიტორი რემდესივირი და ქლოროქინის ემპირიული გამოყენების შესახებ.
მიუხედავად ამისა, Dr. Handelsman აღნიშნა, რომ, როგორც მისთვის ცნობილია, ვერც ერთმა ამ მედიკამენტმა ვერ აჩვენა სარგებელი COVID-19-ის შემთხვევაში. “ზოგიერთმა [პროვაიდერმა] გამოიყენა ტამიფლუ, მაგრამ გამოსავალი უცნობია და მძიმედ ავადმყოფ პაციენტებში, მათ გამოიყენეს ანტი-აივ, С ჰეპატიტისა და მალარიის საწინააღმდეგო მედიკამენტები, მაგრამ არც ერთი არ იყო განსაკუთრებული აღმოჩენა.“
Dr. Cohen, Dr. Handelsman, Dr. Jellinger, Dr. Levy, და Dr. Rettinger არიან Clinical Endocrinology News-ის მრჩეველთა საბჭოს წევრები. Dr. Gupta და Dr. Wu, მათი კოლეგები, არ აღნიშნავენ ინტერესთა კონფლიქტს.