ფარისებრი ჯირკვლის დაბალი რისკის კიბოს დროს აქტიური დაკვირვების სტრატეგია: გაკვეთილები იაპონიიდან
მკვლევარების თქმით, იაპონიაში, დაბალი რისკის მქონე ფარისებრი ჯირკვლის პაპილარული მიკროკარცინომის (PMCs) დროს აქტიური დაკვირვების სტრატეგიის აღიარებისა და დამკვიდრების 20 წლიან ისტორიას ბევრი რამ აქვს სათქმელი დანარჩენი მსოფლიოსთვის.
აქტიური დაკვირვების სტრატეგია თავდაპირველად შემოთავაზებული იყო ქალაქ კობის კუმას საავადმყოფოში. ამჟამად ამ მიდგომას იყენებს კლინიკის ენდოკრინოლოგების და ქირურგების დიდი ნაწილი, თუმცა აღიარებას დასჭირდა დრო, განმარტავენ კუმას საავადმყოფოს ქირურგიის დეპარტამენტის ექიმი Ito Yasuhiro, MD, PhD და მისი კოლეგები ჟურნალ Thyroid-ის აპრილის ნომერში გამოქვეყნებულ სტატიაში. (2018;28:488-495).
„მოსალოდნელია რომ აღნიშნული ინფორმაცია ხელს შეუწყობს სხვა საავადმყოფოებში აქტიური მეთვალყურეობის მიდგომის აღიარებას” აღნიშნავენ ავტორები. აქტიური მეთვალყურეობა, როგორც მართვის სტრატეგია რეკომენდებულია იაპონიის ენდოკრინული ქირურგიის ასოციაციის და იაპონიის ფარისებრი ჯირკვლის ქირურგიის ასოციაციის მიერ 2011 წლის გაიდლაინებით.
2015 წლის მონაცემებით ამერიკის თირეოიდული ასოციაციაც უწევს რეკომენდაციას აქტიურ დაკვირვებას, მაგრამ ჯერ კიდევ არსებობს ეჭვები, რაც ხელს უშლის აღნიშნული მიდგომის დანერგვას როგორც ამერიკის შეერთებულ შტატებში, ისე დანარჩენ მსოფლიოში, აღნიშნავენ მკვლევარები;
მათ სჯერათ, რომ გროვდება რა მტკიცებულებები აქტიური მეთვალყურეობის მიდგომის უსაფრთხოებისა და გადაუდებელ ქირურგიასთან შედარებით უპირატესობის შესახებ, „მოსალოდნელია, დაავადების მართვის ამ სტრატეგიის მიღება სხვა ქვეყნებში მოხდეს სწრაფად და უმტკივნეულოდ, რაც თავიდან აგვაცილებს არასაჭირო ქირურგიულ ჩარევას ამ, ძირითადად, ნელა პროგრესირებადი დაავადების დროს”.
თუმცა ერთ-ერთი ამერიკელი ექსპერტი ამაში დარწმუნებული არ არის.
Joseph Scharpf, MD, კლივლენდის კლინიკის თავისა და კისრის ინსტიტუტი, ოჰიო, Medscape Medical News-თან საუბრისას აღნიშნავს, რომ აქტიური მეთვალყურეობისთვის ზუსტი დიაგნოსტიკური მარკერების არარსებობა და პაციენტის მიერ ქირურგიული მკურნალობისთვის უპირატესობის მინიჭება, შესაძლოა აფერხებდნენ აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის დანერგვას.
ენდოკრინოლოგები ქირურგებისაგან განსხვავებით უპირატესობას ანიჭებენ აქტიურ მეთვალყურეობას
ავთვისებიანობის გამოვლენისთანავე, ფარისებრი ჯირკვლის კვანძების ტრადიციული მკურნალობა გულისხმობს დაუყოვნებელ ოპერაციას, მიუხედავად იმისა, რომ სულ უფრო მეტი კვლევის მიხედვით, დაბალი რისკის პაპილარული მიკროკარცინომა, როგორც წესი, ხასიათდება დუნე მიმდინარეობით, და კიბოს პროგრესირების ნიშნების შემთხვევაშიც, ჩვეულებრივ, მაინც არის საკმარისი დრო ქირურგიული ჩარევისთვის;
იაპონელმა მკვლევარებმა შეაფასეს აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის ტენდენციები, რაც მოიცავდა მონაცემებს დაბალი რისკის პაპილური მიკროკარცინომის ციტოლოგიური დიაგნოზის მქონე 4023 პაციენტის შესახებ, რომელთაც მიმართეს კუმას ჰოსპიტალს 1993-2016 წლებში;
როდესაც ცნობილმა ქირურგებმა, 1993 წელს, პირველად გაუწიეს რეკომენდაცია აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიას, არ არსებობდა არანაირი უსაფრთხობისა და შესაბამისობის მტკიცებულება და მიმღებლობაც იყო დაბალი, დაახლოებით 30% 1993 – 1997 წლებში, აღნიშნავენ მკვლევარები.
მათი თქმით, ბოლო 20 წელიწადში აქტიური მეთვალყურეობის სიხშირე გაიზარდა 51%-მდე 1998-2002 წლებში, მცირედ შემცირდა 42%-მდე 2003-2006 წლებში, ხოლო შემდგომში კვლავ გამოვლინდა მკვეთრი ზრდა 88%-მდე 2014-2016 წლებში;
რაც შეეხება სპეციალისტებს, რომლებიც მკურნალობენ აღნიშნულ პაციენტებს, მკვლევარები აღნიშნავენ, რომ ჰოსპიტალში პაპილური მიკროკარცინომის შემთხვევების უმრავლესობას 2007 წლამდე მკურნალობდნენ ქირურგები, მაგრამ შემდგომში გაიზარდა შემთხვევების რაოდენობა, რომელთაც მართავდნენ ენდოკრინოლოგები.
აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის გამოყენება მნიშვნელოვნად მაღალია ენდოკრინოლოგებში, ქირურგებთან შედარებით (86% vs 58% P < .0001).
მკვლევარები აღნიშნავენ, რომ ეს სხვაობა შესაძლოა ასახავდეს ქირურგებთან მაღალი-რისკის პაციენტების მიმართვიანობას. “საინტერესოა, რომ ენდოკრინოლოგების მიერ აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის გამოყენების სიხშირე უფრო მაღალი იყო, ვიდრე ქირურგების მიერ. ამის მიზეზი შესაძლოა იყოს ის, რომ ენდოკრინოლოგები თავიანთ პაციენტებს საეჭვო ნიშნების მქონე პაპილარული მიკროკარცინომით ხშირად აგზავნიან ქირურგებთან, ქირურგები კი ხშირად მიმართავენ ოპერციულ მკურნალობას აღნიშნულ შემთხვევებში”;
სტრატეგიისადმი დამოკიდებულება გათანაბრდა. უახლეს კვლევებზე დაყრდნობით, 2014-2016 წლებში, თანაბარი სიხშირით ხდებოდა აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის შერჩევა ენდოკრინოლოგებისა და ქირურგების მიერ.
კვლევის ავტორები, აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის სასარგებლოდ, მიუთითებენ სხვა მნიშვნელოვან ფაქტორებზე, როგორიცაა ქირურგიის შესაძლო რისკები. მართალია იშვიათია, თუმცა შესაძლოა მოიცავდეს მბგერავი იოგების პერმანენტულ დამბლას და პერმანენტულ ჰიპოპარათირეოზს, მაშინაც კი როდესაც ოპერაცია ტარდება გამოცდილი ქირურგის მიერ.
გარდა ამისა, მნიშვნელოვანია ხარჯი. უახლესი კვლევის შედეგების თანახმად, პაპილარული მიკროკარცინომის გამო ქირურგიული ჩარევების 10 – წლიანი საერთო ხარჯი კუმას საავადმყოფოში 2017 წელს იყო 4,1-ჯერ უფრო მეტი, ვიდრე პაციენტებზე 10 წლიანი აქტიური მეთვალყურეობის ხარჯი (Endocr J. 2017;64:59-64).
აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგია იაპონიის მიღმა ჯერჯერობით კვლავ არ არის მიღებული
მიუხედავად ამისა, ჯერ მაინც არსებობს ეჭვები აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის მიმართ სხვა ქვეყნებში, რაზეც მიუთითებს 2017 წელს გამოქვეყნებული ავსტრალიური კველვა (Thyroid. 2017;27:661-671). მიუხედავად მცირე მასშტაბისა, კვლევამ აჩვენა , რომ კლინიცისტები არ გრძნობენ თავს კომფორტულად, როდესაც რეკომენდაციას აძლევენ აქტიურ მეთვალყურეობაზე და კითხვის ნიშნის ქვეშ დაყენა მტკიცებულებების ძალა.
დიდი კვლევა, რომელიც ამყარებს მტკიცებულებას, ჩატარდა მემორიალურ სლოან-კეტერინგის კიბოს ცენტრში, და მოიცავდა დაბალი რისკის პაპილარული კიბოს მქონე დაახლოებით 300 პაციენტს (სიმსივნის დიამეტრი ≤ 1,5სმ) (JAMA ოტოლარინგოლოგია, თავის და კისრის ქირურგია 2017;143:1015-1020).
როგორც ადრე იყო აღნიშული Medscape Medical News-ში, სიმსივნის მოცულობის 3D განსაზღვრა, ულტრასონოგრაფიასთან შედარებით, ზრდის დროული გამოვლენის საშუალებას იძლევა, რაც დაფიქსირდა კვლევაში.
სიმსივნის დიამეტრის ზრდა ≥3მმ დაფიქსირდა პაციენტთა 3.8%-ში საშუალოდ 25 თვის განმავლობაში, ხოლო საერთო სიხშირე 2,5% იყო 2 წლის განმავლობაში და 12,1% 5 წლიან პერიოდში. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ არ გამოვლენილა რეგიონული და შორეული მეტასტაზები აქტიური მეთვალყურეობის პერიოდში.
შარფი Medscape Medical News-თან საუბრისას აღნიშნავს, რომ მიუხედავად მემორიალური სლოან-კეტერინგის გამოცდილებისა, რომელიც გვაწვდის მნიშვნელოვან ინფორმაციას, აქტიური მეთვალყურეობის სტრატეგიის დანერგვა ამერიკის შეერთებულ შტატებში ჯერ შორსაა იაპონიისგან.
“ჩემი აზრით ამის შესაძლებლობა აქ [კლივლენდის კლინიკაში] ნაკლებია 5%-ზე”- აღნიშნავს იგი.
“ჩვენ აქ ვნახულობთ დიდი ზომის კვანძებს, რაც შეიძლება იყოს ამის მიზეზი, თუმცა, ჩემი აზრით, სხვა ონკოლოგიურ ცენტრებშიც ამ სტრატეგიის მიმღებლობა ჯერ ძალიან დაბალია”.
გადაწყვეტილების მიღებისას უმნიშვნელოვანესი ფაქტორია პაციენტის აზრი, მან აღნიშნა.
“პაციენტთა ნაწილმა შეიძლება თავი არ იგრძნოს კომფორტულად მხოლოდ დაკვირვების ტაქტიკისას. გულწრფელად რომ ვთქვათ, მე რომ მქონდეს ბიოფსიით დადასტურებული კიბო , არვიცი რამდენად მოვისურვებდი მხოლოდ დაკვირვებას” აღიარა მან.
კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ბარიერი დიაგნოსტიკური მარკერების სიმცირეა. “ჩვენ ჯერ-ჯერობით არ გვაქვს მოლეკულური მარკერები, რომ განვსაზღვროთ აქვს თუ არა მცირე ზომის დაზიანებას დიდ, აგრესიულ წარმონაქმნად პროგრესირების უნარი.” აღნიშნავს იგი.
“სწორედ ამიტომ, ზოგიერთი დაბალი რისკის კვანძი ფასდება რუდიმენტული მარკერებით, როგორიცაა ზომა, ფორმა, მახასიათებლები, მაგრამ ეს ყველაფერი არ გვაძლევს სიღრმისეული, მოლეკულურ დონეზე, შეფასების საშუალებას “.
საბოლოოდ, შარფმა აღნიშნა, რომ აქტიური მეთვალყურეობის წარმატების მნიშვნელოვანი ფაქტორი მემორიალურ სლოან-კეტერინგის კვლევაში იყო მკაცრი ვალდებულებები და სტრუქტურა.
„მემორიალურ სლოან კეტერინგში არის ძალიან ძლიერი გუნდი რომელსაც აქვთ სიმსივნეებზე დაკვირვების უნარი. ბევრი კლინიკა მოკლებულია ამგვარ გუნდს თუ პროტოკოლს. ამას დიდი შრომა სჭირდება.“
სტატია საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაციისთვის თარგმნა ენდოკრინოლოგმა თამარ ჩადუნელმა, რედაქტორი: ენდოკრინოლოგი ანა კობაიძე
წყარო: Active Surveillance for Low-Risk Thyroid Cancer: Lessons From Japan – Medscape – May 23, 2018.