პრემენოპაუზურ ქალებში ჰირსუტიზმის მართვის განახლებული გაიდლაინი
ენდოკრინული საზოგადოების განახლებული კლინიკური გაიდლაინის მიხედვით, ყველა ჰირსუტიზმის მქონე, პრემენოპაუზაში მყოფ ქალს, უნდა ჩაუტარდეს კვლევა პოლიცისტური საკვერცხეების სინდრომის (PCOS) და სხვა გამომწვევი მიზეზების გამოსავლენად.
სახელმძღვანელო გამოქვეყნდა ონლაინ 7 მარტს კლინიკური ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ჟურნალში, ანდროგენების სიჭარბისა და პოლიცისტური საკვერცხეების სინდრომის საზოგადოების (AE-PCOS Society) და ენდოკრინოლოგიის ევროპული საზოგადოების თანასპონსორობით.
ბოსტონის მასაჩუსეტსის მრავალპროფილური ჰოსპიტალის ექიმისა და გაიდლაინის შემქმნელი სამუშაო ჯგუფის ხელმძღვანელის, კათრინ ა მარტინის თქმით: „სახესა თუ სხეულზე თმის ჭარბი ზრდა ქალებისთვის წარმოადგენს არა მხოლოდ სტრესულ ფაქტორს, არამედ, ის ხშირად არის გამომწვევი სამედიცინო პრობლემის სიმპტომი. მნიშვნელოვანია მიმართოთ სამედიცინო დაწესებულებას, რათა დადგინდეს ჭარბთმიანობის გამომწვევი მიზეზი და ჩატარდეს მკურნალობა.“
მარტინისა და მისი კოლეგების თქმით: „ ჰირსუტიზმი გვხდება ქალების 5-10 %-ში. რამდენადაც გავრცელებული პრობლემაა და ხშირად ასოცირდება ენდოკრინულ დარღვევასთან და მნიშვნელოვან სტრესთან, საჭიროა აღნიშნული პრობლემის მქონე ქალების უმრავლესობის მკურნალობა.“
მათი განმარტებით: „ამ ახალ ვერსიაში ჩვენ შევეცადეთ გადაგვეწყვიტა რამდენიმე საკითხი და ასევე ჩაგვერთო 2008 წლის გაიდლაინის შემდეგ გამოქვეყნებული ყველა რელევანტური კვლევიდან მიღებული ცოდნა.“
ჰირსუტიზმის დიაგნოზი
ახალი გაიდლაინის თანახმად, შრატის საერთო ტესტოსტერონის დონე უნდა განესაზღვროს ჰირსუტიზმის მქონე ყველა ქალს. ძველი გაიდლაინის მიხედვით, რეკომენდებული იყო მხოლოდ საშუალო და მძიმე ჰირსუტიზმის მქონე ქალების კვლევა.
მათ ასევე გააფართოვეს რეკომენდაცია შრატის თავისუფალი ტესტოსტერონის კონცენტრაციის განსაზღვრის შესახებ, რაც გულისხმობს აღნიშნული კვლევის ჩატარებას შრატის საერთო ტესტოსტერონის ნორმალური დონის მქონე ქალებშიც, რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო-მძიმე ჰირსუტიზმი ან ჰიპერანდროგენემიის სხვა კლინიკური მტკიცებულება, როგორიცაა ანდროგენ-დამოკიდებულ ზონებში თმის პროგრესირებადი ზრდა.
ახალი გაიდლაინის მიხედვით რეკომენდებულია ჰიპერანდროგენემიის მქონე ქალების სკრინინგი თირკმელზედა ჯირკვლის თანდაყოლილი ჰიპერპლაზიის არაკლასიკურ ფორმაზე (NCCAH) , რაც გამოწვეულია 21-ჰიდროქსილაზის დეფიციტით. სკრინინგი ხორციელდება მენსტრუალური ციკლის ფოლიკულურ ფაზაში ან ამენორეისა და ოლიგომენორეის შემთხვევაში – რანდომულ დღეს ადრე დილით 17-ჰიდოქსიპროგესტერონის დონის განსაზღვრით.
ჰირსუტიზმის მქონე ქალებს NCCAH-ის მაღალი რისკით (მაგ. ოჯახური ანამნეზი, მაღალი რისკის ეთნიკური ჯგუფის კუთვნილება), შრატის საერთო და თავისუფალი ტესტოსტერონის ნორმალური დონის მიუხედავად, უნდა ჩაუტარდეთ NCCAH-ის სკრინინგი.
ავტორები რეკომენდაციას არ უწევენ რეგულარული მენსტრუალური ციკლისა და თმის არასასურველი ლოკალური ზრდის (ნორმასთან შეუსაბამო ჰირსუტიზმის ქულის არ არსებობა) მქონე ქალებში ანდროგენების კვლევას, რადგან ალბათობა იმისა , რომ დადგინდეს ავადმყოფობა, რაც შეცვლის ამ პაციენტის მართვის ტაქტიკას ან გამოსავალს, არის „ძალიან დაბალი“.
მკურნალობის განახლებული რეკომენდაციები
ქალებს მსუბუქი ჰირსუტიზმით, ენდოკრინული დარღვევის მტკიცებულების არარსებობისას, თავდაპირველად უნდა ჩაუტარდეთ ფარმაკოლოგიური თერაპია (არჩევის პრეპარატია – ორალური კონტრაცეპტივი) ან თმის მოცილების პირდაპირი მეთოდები.
ქალებს, მნიშვნელოვანი ჰირსუტიზმით, თავდაპირველად უნდა ჩაუტარდეთ ფარმაკოლოგიური თერაპია თმის მოცილების პირდაპირი მეთოდებთან ერთად, როგორიცაა ლაზერი ან საჭიროების შემთხვევაში ფოტოეპილაცია.
ქალებში მძიმე ჰირსუტიზმით, ზოგჯერ გამართლებულია დასაწყისშივე კომბინირებული ფარმაკოთერაპიის (ორალური კონტრაცეპტივები და ანტიანდროგენები) გამოყენება.
ქალებში ვენური თრომბოემბოლიის მაღალი რისკით ( >39 წლის ასაკი ან სიმსუქნე), ავტორები რეკომენდაცის უწევენ ესტროგენის დაბალი დოზის შემცველ კონტრაცეპტივებს დაბალი რისკის პროგესტინებით.
მიდგომა სხვა ქალების შემთხვევაში არ შეცვლია ორიგინალ გაიდლაინთან შედარებით. აღნიშნული გაიდლაინი არ ანიჭებს უპირატესობას ერთ რომელიმე ორალურ კონტრაცეპტივს.
ჰირსუტიზმის გამო ფლუტამიდის გამოყენების საწინააღმდეგო რეკომენდაცია უფრო ძლიერია, 2008 წლის რეკომენდაციასთან შედარებით.
ავტორები, ქერა ან ღია ფერის თმის მქონე ქალებში, უპირატესობას ანიჭებენ ელექტროლიზისს ფოტოეპილაციასთან შედარებით.
ავტორები ასევე ეყრდნობიან 4 კვლევის მეტა-ანალიზის შედეგებს. აღნიშნულ კვლევებში მონაწილეობას იღებდა 132 ქალი სიმსუქნითა და პოლიცისტური საკვერცხეების სინდრომით. მიღებული შედეგებით გამოვლინდა, რომ პაციენტებს, რომელთაც მოახერხეს ცხოვრების წესის შეცვლა (სწორი კვება, ვარჯიში, ქცევა, კომბინაციური თერაპია), აღენიშნათ წონის კლება, შეუმცირდათ შრატის ტესტოსტერონისა და უზმოდ ინსულინის კონცენტრაცია და მსუბუქად გაუუმჯობესდათ ჰირსუტიზმი იმ ქალებისთან შდარებით, რომლებიც იტარებდნენ მინიმალურ მკურნალობას ან საერთოდ არ მკურნალობდნენ.
შესაბამისად, ავტორებმა დაამატეს რეკომენდაცია ცხოვრების წესის ცვლილების შესახებ სიმსუქნისა და ჰირსუტიზმის მქონე ქალებისთვის.
ავტორების თქმით: „ცხოვრების წესის ცვლილება არ უნდა ჩაითვალოს ჰირსუტიზმის დროს პირველი რიგის თერაპიად, ვინაიდან მისი ეფექტი არ არის კლინიკურად მნიშვნელოვანი, განსაკუთრებით ორალურ კონტრაცეპტივებთან შედარებით. ჩვენი მიდგომა შესაბამისობაშია ენდოკრინული საზოგადოების პოლიცისტური საკვერცხეების სინდრომის მკურნალობისა და დიაგნოსტიკის კლინიკურ გაიდალინთან“.
საფეხურებრივი მკურნალობა
გაიდლაინის მიხედვით, პაციენტთა უმრავლესობაში რეკომენდებულია ორალური კომბინირებული ესტროგენ – პროგესტინის კონტრაცეპტივების გამოყენება, 6 თვის შემდეგ სუბოპტიმალური პასუხის შემთხვევაში, ანტიანდროგენის დამატებით.
ავტორები, ჰირსუტიზმის ნებისმიერი ფარმკოლოგიური თერაპიისთვის, გვთავაზობენ მკურნალობის, სულ მცირე, 6 თვიან პერიოდს მანამ, სანამ მოხდება დოზის ცვლილება, შეცვლა ახალი მედიკამენტით ან სხვა მედიკამენტის დამატება .
არ არის რეკომენდებული ანტიანდროგენული მონოთერაპია, თუ ქალი არ იყენებს ადეკვატურ კონტრაცეპტიულ თერაპიას, პოტენციური ტერატოგენული ეფექტების გამო.
ავტორების განმარტებით: “ ქალებში, რომლებიც არ არიან სქესობრივად აქტიურები, ან ჩატარებული აქვთ მუდმივი სტერილიზაცია ან იყენებენ ხანგრძლივი მოქმედების შექცევად კონტრაცეპტივებს, ჩვენ გთავაზობთ საწყის თერაპიად ორალურ კონტრაცეპტივებს ან ანტიანდროგენებს. ამ ორ მედიკამენტს შორის არჩევანი დამოკიდებულია პაციენტის სურვილზე მედიკამენტის ეფექტურობის, გვერდითი ეფექტების და ღირებულების გათვალისწინებით“.
არ არის რეკომენდებული ინსულინის დონის დამაქვეითებელი მედიკამენტების გამოყენება ჰირსუტიზმის მკურნალობისთვის. არ არის რეკომენდებული გონადოტორპინ-რილიზინგ ჰორმონის აგონისტების გამოყენება, გამონაკლისს წარმოადგენენ ქალები მძიმე ჰიპერანდროგენემიის ფორმებით (საკვერცხის ჰიპერთეკოზი) რომლებსაც აქვთ სუბოპტიმალური პასუხი ორალურ კოტრაცეპტივებსა და ანტიანდროგენებზე. ავტორები ასევე არ გვირჩევენ ადგილობრივ ანტიანდროგენულ თერაპიას ჰირსუტიზმის მკურნალობისთვის.
სტატია საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაციისთვის თარგმნა ენდოკრინოლოგიის რეზიდენტმა სალომე აფრიდონიძემ, ხოლო დაარედაქტირა ენდოკრინოლოგმა ანა კობაიძემ
წყარო: Updated Guidelines on Hirsutism in Premenopausal Women – Medscape – Mar 14, 2018.