ოსტეოპოროზის საერთაშორისო ფონდის (IOF) პოზიცია: D ვიტამინთან დაკავშირებული რეკომენდაციები ხანდაზმულთათვის

ოსტეოპოროზის საერთაშორისო ფონდის (IOF) პოზიცია: D ვიტამინთან დაკავშირებული რეკომენდაციები ხანდაზმულთათვის

B. Dawson-Hughes & A. Mithal & J.-P. Bonjour & S. Boonen & P. Burckhardt & G. E.-H. Fuleihan & R. G. Josse & P. Lips & J. Morales-Torres & N. Yoshimura

მთარგმნელი: ნადირაძე ნინო

სტატიის სრული ვერსიის გასაცნობად გახსენით .pdf ფაილი

 აბსტრაქტი

ოსტეოპოროზის საერთაშორისო ფონდის აღნიშნულ განაცხადში წარმოდგენილია მტკიცებულებათა საფუძველზე შემუშავებული რეკომენდაციები ასაკოვან მამაკაცებსა და ქალებში D ვიტამინის მიღების შესახებ.

საკვანძო სიტყვები

ძვალ–კუნთოვანი ჯანმრთელობა • მოთხოვნილება • D ვიტამინი

შესავალი

D ვიტამინი მნიშვნელოვან როლს თამაშობს ძვლებისა და კუნთების განვითარებაში, მათ ფუნქციონირებასა და დაცვაში. შრატის 25(OH)D-ის კონცენტრაცია წარმოადგენს D ვიტამინის სტატუსის საუკეთესო ხელმისაწვდომ კლინიკურ მაჩვენებელს. ბოლო პერიოდამდე, შრატის 25(OH)D-ის ოპტიმალურ კონცენტრაციად ითვლებოდა ის დონე, რომლის დროსაც პარათირეოიდული ჰორმონი (PTH) მაქსიმალურად იყო სუპრესირებული. ეს ზღვრული მაჩვენებლები, დაახლოებით, იყო 32-50 ნმოლი/ლ (12,8–20 ნგ/მლ) და 68–75 ნმოლი/ლ (27,2–30 ნგ/მლ), გამოყენებული ანალიტიკური მიდგომიდან გამომდინარე [1]. თუმცა, უკანასკნელ ათწლეულში გაიზარდა მტკიცებულებათა ბაზა ხანდაზმული მამაკაცებისა და ქალებისთვის, რასაც საფუძვლად უდევს წაქცევასა და მოტეხილობაზე ჩატარებული მრავალი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა. ვინაიდან ეს კვლევები, უმეტესად, ტარდებოდა >60-65 წლის ასაკის პირებში, რეკომენდაციები მიმართულია ზრდასრული მოსახლეობის ამ ფართო და მზარდი სეგმენტისკენ. დოკუმენტის მიზანია ხელმისაწვდომი მტკიცებულებების გამოყენების გზით D ვიტამინის ოპტიმალური სტატუსის შესახებ რეკომენდაციების მხარდაჭერა. ჩვენი მიდგომა გულისხმობს D ვიტამინის სხვადასხვა დანიშნული დოზებისა და მიღწეული 25(OH)D-ის დონის ეფექტიანობის შეფასებას წაქცევებისა და მოტეხილობების რისკის შემცირებაში. აღნიშნულ პროცესში მნიშვნელოვანია სხვა ფაქტორების გათვალისწინება, რომლებიც გავლენას ახდენს 25(OH)D-ის დონესა და პერორალური D ვიტამინის დანამატის ეფექტიანობაზე.

შრატის 25(OH)D-ის დონისა და პერორალურ D ვიტამინზე შრატის 25(OH)D-ის პასუხის განმსაზღვრელი ფაქტორები

D ვიტამინის მიღება და მზის სხივების ეფექტური ზემოქმედება წარმოადგენს შრატის 25(OH)D-ის დონის განმსაზღვრელ ძირითად ფაქტორებს. D3 ვიტამინის მიღებული დოზის საპასუხოდ, შრატის 25(OH)D-ის დონის ზრდაზე მოქმედებს რამდენიმე ფაქტორი, მათ შორის 25(OH)D-ის საწყისი დონე. 2,5 მკგ (100 სე დღეში) დოზით მიღებისას, 25(OH)D-ის დონის საშუალო მატების მაჩვენებელი იყო 2,75 ნმოლი/ლ (1,1 ნგ/მლ) 25(OH)D-ის საწყისი დაბალი დონის შემთხვევაში, ხოლო 25(OH)D-ის საწყისი შედარებით მაღალი (ოპტიმალურთან ახლოს) დონის შემთხვევაში – 1,75 ნმოლი/ლ (0,7 ნგ/მლ) [2]. 25(OH)D-ის ზრდა D ვიტამინის მიღებული დოზის პასუხად, აგრეთვე, მერყეობს სხეულის მასის ინდექსის მიხედვით. ის უფრო მცირეა მაღალი სხეულის მასის ინდექსის მქონე პირებში, ნორმალური სხეულის მასის ინდექსის მქონე პირებთან შედარებით [3, 4]. სხვა ფაქტორები გავლენას ახდენს 25(OH)D-ის დონეზე, მაგრამ არ არის ცნობილი მათი გავლენის შესახებ D ვიტამინის დანამატის პასუხად მიღებულ 25(OH)D-ის დონეზე. ესტროგენის გამოყენება ზრდის შრატის 25(OH)D-ის დონეს D ვიტამინის შემაკავშირებელი ცილის დონის გაზრდის გზით [5], მაგრამ გავლენას არ ახდენს დანამატების მიღების შედეგად შრატის 25(OH)D-ის დონის ზრდაზე. შრატის 25(OH)D-ის დონე მცირდება ასაკთან ერთად, მაგრამ D3 ვიტამინის დანამატების მიღების საპასუხოდ 25(OH)D-ის ცვლილებაზე ასაკი გავლენას არ ახდენს [6]. ანალოგიურად, საკვებით კალციუმის ჩვეული რაოდენობით მიღება გავლენას არ ახდენს D ვიტამინის დანამატების შედეგად განვითარებულ, შრატის 25(OH)D-ის დონის ცვლილებაზე [7]. (ეს უკანასკნელი დებულება არ უნდა აგვერიოს იმ დაკვირვებაში, რომლის თანახმადაც კალციუმზე მოთხოვნა შეიძლება დამოკიდებული იყოს D ვიტამინის სტატუსზე და, რომ კალციუმის ადეკვატური მიღება მნიშვნელოვანია ძვლის ჯანმრთელობისთვის [8].) და ბოლოს, შრატის 25(OH)D-ის დონე ცვალებადობს, მისი განსაზღვრისთვის გამოყენებული მეთოდის მიხედვით. სანამ არ მოხდება NIST სტანდარტებისა [9] და DEQAS ხარისხის კონტროლის პროგრამის (www.deqas.org) გამოყენება ამ პრობლემის გადასაჭრელად, განსხვავებული განსაზღვრის მეთოდების არსებობა მუდამ ხელს შეუშლის სასურველი 25(OH)D-ის დონის შემუშავებასა და შრატის 25(OH)D-ზე დანამატების გავლენის შეფასებას.

წაქცევა

ითვლება, რომ D ვიტამინი მოქმედებს მიოციტის D ვიტამინის რეცეპტორებზე, რათა განახორციელოს თავისი ზემოქმედება კუნთოვან ქსოვილზე. პროსპექტული კვლევებით, შრატის 25(OH)D-ის დაბალი დონე ხანდაზმულებში ასოცირდება ხელის მოჭერის ძალის დაქვეითებასა და კუნთოვანი მასის შემცირებასთან [10, 11]. D ვიტამინის დამატებამ გააუმჯობესა ქვედა კიდურების კუნთების მუშაობა და შეამცირა წაქცევის რისკი რამდენიმე მაღალი ხარისხის ორმაგად ბრმა რანდომიზებულ კონტროლირებულ კლინიკურ კვლევაში [12]. ამ კვლევებში იყენებდნენ D ვიტამინის დანამატებს დღიური დოზით 25 მკგ-მდე (1000 სე), კალციუმთან ერთად, ან მის გარეშე. D ვიტამინის 17,5-25 მკგ (700–1000 სე) დოზით დამატებამ 20%-ით შეამცირა წაქცევის რისკი ასაკოვანებში, მიღებული კალციუმის დოზისგან დამოუკიდებლად. ამისგან განსხვავებით, D ვიტამინის დამატებამ დღიური დოზით <17,5 მკგ (<700 სე) არ ჰქონდა შესამჩნევი ეფექტი წაქცევაზე. ხელმისაწვდომი მონაცემების მეტა–ანალიზით გამოვლინდა, რომ, წაქცევის რისკის ოპტიმალური შემცირებისთვის, საჭიროა შრატის 25(OH)D-ის საშუალო დონე შეადგენდეს, სულ მცირე, 60 ნმოლი/ლ-ს (24 ნგ/მლ). ობსერვაციული კველევების თანახმად, შეიძლება, სასარგებლო იყოს შრატის 25(OH)D-ის დონის გაზრდა >60 ნმოლი/ლ (24 ნგ/მლ), მაგრამ უფრო მაღალი დონე (და დოზები) არ შეფასებულა რანდომიზებულ კონტროლირებულ კლინიკურ კვლევებში.

მოტეხილობები

D ვიტამინი გავლენას ახდენს მოტეხილობის რისკზე, მოქმედებს რა ძვლის მეტაბოლიზმსა და წაქცევის რისკზე. რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები მიუთითებს, რომ D ვიტამინის დანამატები ამცირებს ძვლოვანი მასის კარგვის ინტენსივობას ხანდაზმულ ქალებში [13]. D ვიტამინის დანამატების გავლენა მოტეხილობის რისკზე შესწავლილია, ძირითადად, ≥65 წლის ასაკის ქალებსა და მამაკაცებში. უახლესმა მეტა-ანალიზმა გამოავლინა, რომ D ვიტამინის 10-20 მკგ (>400–800 სე) დღიურმა დოზით მიღებამ შეამცირა არავერტებრალური და ბარძაყის მოტეხილობების რისკი დაახლოებით 20%-ით, მაშინ, როცა <10 მკგ (400 სე) დღიურ დოზას აშკარა ეფექტი არ ჰქონია [14]. არ არის შესწავლილი >20 მკგ (800 სე) დღიური დოზის მოქმედება. შრატის 25(OH)D-ის საშუალო დონე, რომელიც ასოცირებული იყო არავერტებრალური მოტეხილობის რისკის შემცირებასთან, იყო 66 ნმოლი/ლ (26,4 ნგ/მლ). ბარძაყის მოტეხილობის რისკის შემცირება შეინიშნებოდა 25(OH)D-ის საშუალო დონეზე – 74 ნმოლი/ლ (29,6 ნგ/მლ) და უფრო მაღალ მაჩვენებელზე. ამ და სხვა მტკიცებულებების საფუძველზე, IOF-ის სამუშაო ჯგუფის ათიდან რვა წევრმა მიიჩნია, რომ შრატის 25(OH)D-ის მაჩვენებელი 75 ნმოლი/ლ (30 ნგ/მლ) არის სამიზნე დონე ხანდაზმულ პირებში, ხოლო ორმა წევრმა ჩათვალა, რომ სამიზნე დონე უნდა იყოს 50-75 ნმოლი/ლ (20-დან 30-მდე ნგ/მლ). 75 ნმოლი/ლ (30 ნგ/მლ) ახლოს არის 25(OH)D-ის დონეების უფრო მაღალ კლასტერთან, რომელიც ასოცირებულია პარათჰორმონის (PTH) მაქსიმალურ სუპრესიასთან [1].

სხვა პოტენციური სარგებელი

D ვიტამინის უკმარისობა ითვლება მნიშვნელოვანი ქრონიკული დაავადებების სიხშირის ზრდის ხელშემწყობ ფაქტორად, როგორიცაა: შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2, გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, სხვადასხვა ტიპის სიმსივნე, აუტოიმუნური დაავადებები, ინფექციები და სიკვდილობის გაზრდა. საჭიროა რანდომიზებული კონტროლირებული კლინიკური კვლევების ჩატარება, სანამ დადგინდება მიზეზშედეგობრივი კავშირები და განისაზღვრება პრევენციისთვის ოპტიმალური 25(OH)D-ის დონეები. D ვიტამინის დოზები და შრატში მისი საშუალო დონე, რომელიც საჭიროა ამ არაკლასიკურ გამოსავლებზე ოპტიმალური ეფექტის მოსახდენად, გარკვეული არ არის.

D ვიტამინის გლობალური სტატუსი

D ვიტამინის დეფიციტად მსოფლიოში უმეტესად აღიარებულია შრატის 25(OH)D-ის დონე <75, ან <50 ნმოლი/ლ (<30, ან <20 ნგ/მლ) [15]. მაგალითად, პოსტმენოპაუზურ ქალებში, D ვიტამინის <75 ნმოლი/ლ (<30 ნგ/მლ) დონის გავრცელების სიხშირე იყო დაახლოებით 50% ტაილანდსა და მალაიზიაში, 75% – აშშ-ში და 90% – იაპონიასა და სამხრეთ კორეაში. ძალიან ხშირად, ახლო აღმოსავლეთსა და სამხრეთ აზიაში, D ვიტამინის დეფიციტი განსაზღვრება, როგორც <25 ნმოლი/ლ (10 ნგ/მლ), სადაც საშუალო დონეები მერყეობს 10-30 ნმოლი/ლ–ის (4-12 ნგ/მლ) ფარგლებში [15, 16]. 25(OH)D-ის სუბოპტიმალური მაღალი დონის გავრცელება მსოფლიოს ასაკოვან ქალებსა და მამაკაცებში ზრდის ალბათობას, რომ D ვიტამინის დამატებით შესაძლებელია მრავალი წაქცევისა და მოტეხილობის თავიდან აცილება.

D ვიტამინის პრეპარატები

D ვიტამინი ხელმისაწვდომია ორი ფორმით: D2 ვიტამინი (ერგოკალციფეროლი) და D3 ვიტამინი (ქოლეკალციფეროლი). მეცნიერთა ნაწილი მიიჩნევს, რომ ორივე ფორმა არის თანაბრად ეფექტიანი შრატის 25(OH)D-ის დონის გასაზრდელად [17], ხოლო ნაწილი თვლის, რომ D3 ვიტამინი იძლევა უკეთეს შედეგს. დოკუმენტის რეკომენდაციაა D3 ვიტამინის გამოყენება, როდესაც ის ხელმისაწვდომია. მსოფლიოს ზოგიერთ ნაწილში, ხელმისაწვდომია მისი აქტიური მეტაბოლიტები ოსტეოპოროზის სამკურნალოდ. აღნიშნული მეტაბოლიტები არ ანაცვლებს D ვიტამინის ადეკვატური მიღების საჭიროებას. D ვიტამინი წარმოადგენს სუბსტრატს 25(OH)D-ის წარმოქმნისთვის და მოცირკულირე 25(OH)D-ის დონეს შესაძლოა, ხელი შეუწყოს 1,25-დიჰიდროქსი D ვიტამინის არათირკმლისმიერ პროდუქციას. 1,25-დიჰიდროქსი D ვიტამინის ადგილობრივი წარმოქმნა, როგორც ჩანს, ხელს უწყობს D ვიტამინის ზოგიერთი არაკლასიკური ეფექტის განხორციელებას.

რეკომენდაციები

ხანდაზმულებში შრატის 25(OH)D-ის დონის 75 ნმოლი/ლ-ის (30 ნგ/მლ) მისაღწევად D ვიტამინზე საშუალო მოთხოვნა შეადგენს დღეში 20-25 მკგ-ს (800-1000 სე). შესაბამისად, შედარებით მაღალი დოზები იქნება საჭირო იმის უზრუნველსაყოფად, რომ ყველა ხანდაზმულში D ვიტამინის დონემ მიაღწიოს 75 ნმოლი/ლ-ს (30 ნგ/მლ). თუმცა, რანდომიზებული კლინიკური კვლევებით არ არის შეფასებული 20 მკგ და 25 მკგ დღიური დოზების ეფექტიანობა მოტეხილობებსა და წაქცევებზე, შესაბამისად. აქედან გამომდინარე, ჯერჯერობით ნაადრევია რეკომენდაცია გაეწიოს D ვიტამინის უფრო მაღალი დოზებით მიღებას ხანდაზმულ პირებში.

შემავსებელი დოზა იცვლება მათი საწყისი დოზის, სხეულის მასის ინდექსის, მზის სხივების ზემოქმედებისა და სხვა განუსაზღვრელი ფაქტორების მიხედვით. დღეში <20 მკგ D ვიტამინის (800 სე) მიღება შეიძლება ადეკვატური იყოს იმ პირებისთვის, რომლებიც რეგულარულად იღებენ მზის სხივების აბაზანებს. შესაძლოა, საჭირო გახდეს დღიური დოზის ტიტრაცია 50 მკგ-მდე (2000 სე) იმ ასაკოვნებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ ჭარბი წონა, ოსტეოპოროზი, ან მალაბსორბციული მდგომარეობები, ასევე, მცირე დროს ატარებენ მზეზე. დოზების ტიტრაციას, ასევე, საჭიროებს არაევროპელი მოსახლეობა, როგორიცაა ახლო აღმოსავლეთისა და სამხრეთ აზიის მაცხოვრებლები, რომლებსაც აქვთ D ვიტამინის დეფიციტის განვითარების მაღალი რისკი, იგივე შეიძლება ითქვას ამავე რეგიონებიდან ევროპაში მიგრირებულ მოსახლეობაზე. მსგავს და სხვა მაღალი რისკის მქონე პირებში, შემოთავაზებულია, განისაზღვროს შრატის 25(OH)D-ის დონე. შრატის D ვიტამინის 75 ნმოლი/ლ დონის მისაღწევად საჭირო დოზის განსაზღვრა შესაძლებელია საწყისი მაჩვენებლის მიხედვით. 2,5 მკგ (100 სე დღეში) დოზით მიღებისას, 25(OH)D-ის დონის საშუალო მატების მაჩვენებელი იყო 2,75 ნმოლი/ლ (1,1 ნგ/მლ) 25(OH)D-ის საწყისი დაბალი დონის შემთხვევაში, ხოლო 25(OH)D-ის საწყისი შედარებით მაღალი (ოპტიმალურთან ახლოს) დონის შემთხვევაში – 1,75 ნმოლი/ლ (0,7 ნგ/მლ) [2]. D ვიტამინის დამატების შედეგად 25(OH)D-ის გასნხავებული პასუხის გამო, მაღალი რისკის პირებში, შრატის 25(OH)D-ის დონე განმეორებით უნდა განისაზღვროს ვიტამინის დამატებიდან 3 თვის შემდეგ, რათა დადასტურდეს შრატის 25(OH)D-ის სამიზნე დონე მიღწევა.

ინტერესთა კონფლიქტი: არავითარი.

გამოყენებული ლიტერატურა:

  1. Durazo-Arvizu RA, Dawson-Hughes B, Sempos CT, Yetley EA, Looker AC, Cao G, Harris SS, Burt VL, Carriquiry AL, Picciano MF (2010) Three-phase model harmonizes estimates of the maximal suppression of parathyroid hormone by 25- hydroxyvitamin D in persons 65 years of age and older. J Nutr. doi:10.3945/jm.109.116681
  2. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ (2003) Human serum 25-hydroxycholecalciferol response to Osteoporos Int (2010) 21:1151–1154 1153 extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nutr 77:204–210
  3. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF (2000) Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am J Clin Nutr 72:690–693 [erratum appears in Am J Clin Nutr. 2003 May;77(5):1342]
  4. Blum M, Dallal GE, Dawson-Hughes B (2008) Body size and serum 25 hydroxy vitamin D response to oral supplements in healthy older adults. J Am Coll Nutr 27:274–279
  5. Harris SS, Dawson-Hughes B (1998) The association of oral contraceptive use with plasma 25-hydroxyvitamin D levels. J Am Coll Nutr 17:282–284
  6. Harris SS, Dawson-Hughes B (2002) Plasma vitamin D and 25OHD responses of young and old men to supplementation with vitamin D3. J Am Coll Nutr 21:357–362
  7. Goussous R, Song L, Dallal G, Dawson-Hughes B (2005) The effect of calcium intake on the vitamin D requirement. J Clin Endocrinol Metab 90:707–711
  8. Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D, Haentjens P (2007) Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 92:1415–1423
  9. May W, Parris R, Beck C, Fassett J, Greenberg R, Guenther F, Kramer G, Wise S, Gills T, Colbert J, Gettings R, MacDonald B (2000) Definitions of terms and modes used at NIST for valueassignment of reference materials for chemical measurements. In Technology NIoSa (ed). US Government Printing Office, Gaithersburg
  10. Flicker L, MacInnis RJ, Stein MS, Scherer SC, Mead KE, Nowson CA, Thomas J, Lowndes C, Hopper JL, Wark JD (2005) Should older people in residential care receive vitamin D to prevent falls? Results of a randomized trial. J Am Geriatr Soc 53:1881–1888
  11. Visser M, Deeg DJ, Lips P (2003) Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 88:5766–5772
  12. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, Orav EJ, Stuck AE, Theiler R, Wong JB, Egli A, Kiel DP, Henschkowski J (2009) Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br Med J 339:b3692
  13. Ooms ME, Roos JC, Bezemer PD, van der Vijgh WJ, Bouter LM, Lips P (1995) Prevention of bone loss by vitamin D supplementation in elderly women: a randomized double-blind trial. J Clin Endocrinolol Metab 80:1052–1058
  14. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B (2005) Fracture prevention by vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Med Assoc 293:2257–2264
  15. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, Burckhardt P, Dawson-Hughes B, Eisman JA, El-Hajj Fuleihan G, Josse RG, Lips P, Morales- Torres J (2009) Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int 20:1807–1820
  16. El-Hajj Fuleihan G (2009) Vitamin D deficiency in the Middle East and its health consequences. Clin Rev Bone Miner Metab 7:77–93
  17. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, Klein EK, Young A, Bibuld D, Reitz R, Salameh W, Ameri A, Tannenbaum AD (2008) Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab 93:677–681
  18. Trang HM, Cole DE, Rubin LA, Pierratos A, Siu S, Vieth R (1998) Evidence that vitamin D3 increases serum 25- hydroxyvitamin D more efficiently than does vitamin D2. Am J Clin Nutr 68:854–858