ორსულობისას ლევოთიროქსინის დოზის გადაჭარბება ნაადრევი მშობიარობის რისკს ზრდის

ორსულობისას ლევოთიროქსინის დოზის გადაჭარბება ნაადრევი მშობიარობის რისკს ზრდის

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა ენდოკრინოლოგმა: მედეა ამაშუკელი
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ქეთევან ძაგანია
წყარო: Levothyroxine overtreatment during pregnancy increases odds for preterm delivery

ჟურნალ Thyroid-ში გამოქვეყნებული, კანადელი ორსული ქალების კოჰორტაზე ჩატარებული კვლევის თანახმად, ორსულებში, რომლებიც იღებდნენ ჭარბი დოზით ლევოთიროქსინს, მეტი იყო ნაადრევი მშობიარობის შემთხვევები, ნორმალური თირეოტროპული ჰორმონის (TSH) მქონე ორსულებთან შედარებით.

„ლევოთიროქსინის ჭარბი დოზირება დაკავშირებული იყო ნაადრევი მშობიარობის მომატებულ რისკთან იმ ქალებში, რომელთაც ჩანაცვლებითი თერაპიას იტარებდნენ  ჩასახვამდე,“ Healios-ს განუცხადა ექიმმა პატრიცია ლემიუმ (Patricia Lemieux), კალგარი კუმმინგის უნივერსიტეტის მედიცინის დეპარტამენტის მედიცინის დოქტორმა (ალბერტა, კანადა). „ყველა ორსულმა ქალმა, რომელიც ლევოთიროქსინით ჩანაცვლებით თერაპიას იტარებდა ორსულობამდე, TSH უნდა შეიმოწმოს ორსულობის დროსაც. ეს ყოველთვის არ ხდება, თუმცა აუცილებელია.“

ლემიუმ და მისმა კოლეგებმა ჩაატარეს რეტროსპექტული კოჰორტული კვლევა 15-49 წლის ასაკის ქალებში, რომელთაც იმშობიარეს 2014 წლის ოქტომბრიდან 2017 წლის სექტემბრამდე, კანადის ქალაქ ალბერტაში. კვლევაში მონაწილეობდნენ პაციენტები, რომლებიც ჩასახვამდე 2 წლის განმავლობაში იღებდნენ ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ჩანაცვლებითი თერაპიას.

მკვლევარებმა მონაცემები შეაგროვეს ალბერტას პერინატალური ჯანმრთელობის პროგრამის საერთო ბაზიდან. მონაცემები დაუკავშირეს კლინიკიდან გაწერის მონაცემთა ბაზას ჰოსპიტალიზაციის მონაცემებისთვის, ხოლო პროვინციის მასშტაბის მონაცემთა ბაზასა და ფარმაცევტული ინფორმაციის ქსელურ მონაცემთა ბაზას – სარეცეპტო მედიკამენტებსა და ამბულატორიულ ვიზიტებზე ინფორმაციისთვის. TSH-ის ტესტირების სიხშირე გადანაწილდა ტრიმესტრებზე.

ამერიკის თირეოიდული ასოციაციის გაიდლაინზე დაყრდნობით, TSH-ის ნორმალურ დონედ მიჩნიულ იქნა 0.1-4.0 მსერთ/ლ. ჭარბი დოზირების ჯგუფს მიაკუთვნეს ქალები, რომელთა თუნდაც ერთი TSH მაჩვენებელი ორსულობის დროს < 0.1 მსერთ/ლ-ზე. არასაკმარისი დოზირების ჯგუფში კი გააერთიანეს პაციენტები, რომელთა TSH ერთხელ მაინც იყო 10.0 მსერთ/ლ ან მეტი.

კვლევის პერიოდში იმშობიარა 10.680 ქალმა, რომელთაც ჩანაცვლებითი თერაპია დაწყებული ჰქონდათ ჩასახვამდე. მათგან ორსულობის პერიოდში TSH განესაზღვრა 82.2%-ს მინიმუმ ერთხელ, ხოლო 62.8%-ს – მინიმუმ 2-ჯერ.

ლევოთიროქსინის დოზირების ანალიზში ჩართული 9.869 ქალის 43.7%-ს ორსულობის პერიოდში, მინიმუმ, ერთხელ შეეცვალა პრეპარატის დოზა, უმეტესად გესტაციის მე-5-6 კვირაზე. ლევოთიროქსინის დოზა იმატებდა ორსულობის პროგრესირებასთან ერთად. დოზის საშუალო მატება შეადგენდა 17.9%-ს პირველ ტრიმესტრში, 35.7%-ს – მეორე ტრიმესტრში და 43.6%-ს – მესამე ტრიმესტრში, ორსულობამდე დანიშნულ დოზასთან შედარებით.

იმ 8.774 ქალიდან, რომელთან განესაზღვრათ TSH ორსულობის დროს, ლევოთიროქსინის ზედოზირების ჯგუფში აღმოჩნდა 4%, ხოლო არასაკმარისი დოზირების ჯგუფში – 9.1%. გარეგან ფაქტორებთან შესაბამისობაში მოყვანის შემდეგ, ზედოზირების ჯგუფში უფრო მაღალი იყო ნაადრევი მშობიარობის შემთხვევები, ნორმალური TSH-ის მქონე ჯგუფთან შედარებით (მორგებული ალბათობის შეფარდება (aOR) = 2.14; 95% CI, 1.51-2.78). კვლევაში ვერ ინახა კავშირი ახალშობილთა ინტენსიური თერაპიის დეპარტამენტში ჰოსპიტალიზაციასა და ლევოთიროქსინის ჭარბ/არასაკმარის დოზირებას შორის. თუმცა, როდესაც ჩატარდა იმ პაციენტების მიზანმიმართული ანალიზი, რომელთაც მკურნალობა დაწყებული ჰქონდათ ორსულობამდე, გამოვლინდა გარკვეული ასოციაცია ახალშობილთა ჰოსპიტალიზაციის რისკსა და ლევოთიროქსინის ჭარბ დოზირებას შორის (aOR = 1.49; 95% CI, 1.03-2.16).

ზედოზირების მეტი რისკი აღმოაჩნდათ ქალებს, რომელთა TSH ორსულობამდე იყო < 1.5 მსერთ/ლ, ან ლევოთიროქსინის დღიური დოზა აღემატებოდა 100 მკგ-ს ორსულობამდე 1 წლის განმავლობაში (P < 0,001). ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს ან გრეივსის დაავადების დიაგნოზების დროს გამოვლინდა TSH-ის სუპრესიის მეტი ალბათობა, ვიდრე პირველადი ჰიპოთირეოზის შემთხვევაში.

„კლინიცისტებმა მეტი სიფრთხილე უნდა გამოიჩინონ ჩანაცვლებითი თერაპიის დანიშვნის დროს იმ ქალბატონებში, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას,“ აღნიშნა ლემიუმ. „ამერიკის თირეოიდული ასოციაციის რეკომენდაციების თანახმად, უკვე არსებული ჰიპოთირეოზის მქონე ქალების შემთხვევაში ჩვეულ ტაქტიკას წარმოადგენს ლევოთიროქსინის დოზის მომატება 25-30%-ით ორსულობის დადგომისთანავე. თუმცა, ორსულთა იმ ნაწილში, რომლებიც ორსულობამდე იღებდნენ 100 მკგ-ზე მეტ ლევოთიროქსინს და მათი TSH ნაკლები იყო 1.5 მსერთ/ლ-ზე, მეტი სიფრთხილით უნდა მოვეკიდოთ დოზის მომატებას ორსულობის პერიოდში.“

პერსპექტივა

ორსულობისას ფარისებრი ჰორმონების ჩანაცვლებითი თერაპია დამოკიდებულია პაციენტის მზაობაზე ხშირად იკონტროლოს TSH-ის მაჩვენებელი ორსულობის სამი ტრიმესტრის განმავლობაში. თუმცა, TSH-ის დონის ცვლილებამდე [ლევოთიროქსინის] დოზის შეცვლის მიღებულმა პრაქტიკამ (რაც რეკომენდებულია სხვადასხვა პროფესიონალური ასოციაციის მიერ) შესაძლებელია გამოიწვიოს დოზის მნიშვნელოვანი გადაჭარბება. ექიმი ლემიუსა და მისი კოლეგების მიერ 10.000 ორსულის ამომწურავი, რეტროსპექტული კვლევის შედეგად აღმოჩნდა, რომ ორსულობამდე ფარისებრი ჰორმონების ჩანაცვლებით თერაპიაზე მყოფი ქალების 18%-ის ტესტირება არ ჩატარებულა! ამ პაციენტების მიერ მიღებულ მკურნალობაში არის დიდი შეუსაბამობა. შესაძლებელია ასეთ რეცეპტზე-დაფუძნებული კვლევა მოიცავდა ქალებს, რომლებიც არ საჭიროებდნენ ჩანაცვლებით თერაპიას, თუმცა ეს არ ხსნის ტესტირების ასეთ დიდ დეფიციტს.

წამოიჭრება კითხვა, აყენებს თუ არა ეს შეცდომა რაიმე რისკის წინაშე დედებსა და შვილებს? ორსულობისას კლინიკური ჰიპოთირეოზის რისკები კარგად არის აღწერილი, ორსულობის გართულებების სიხშირის მატებიდან დაწყებული (სპონტანური აბორტის ჩათვლით), ბავშვებში ADHD-ის განვითარებით, ან მოსალოდნელზე დაბალი IQ-ის არსებობით დამთავრებული. თუმცა, მონაცემები TSH-ის ზომიერი მატების შედეგების შესახებ ურთიერთსაწინააღმდეგოა, რაც განპირობებულია ორსულობის ადრეულ ვადაზე (ტვინის განვითარების პიკის დროს) და ვიზიტამდე გამოკვლევისა და მკურნალობის სირთულით.

ფარისებრი ჯირკვლის ჰიპერაქტივობის შედეგები ნაკლებად საყურადღებოა და, რეალურად, გრეივისის დაავადებით გამოწვეული ზომიერი ჰიპერთირეოზი ხშირად რჩება მკურნალობის გარეშე, რაც ორსულობის პროგრესირებასთან ერთად, იმუნურ სისტემას მასთან გამკლავების საშუალებას აძლევს. ამგვარად, ლემიუსა და მისი კოლეგების მიერ ჩატარებული კვლევის კიდევ ერთი მნიშვნელოვან აღმოჩენას წარმოადგენს ნაადრევი მშობიარობის სიხშირის ზრდა ორსულობისას თიროქსინით ჭარბად ნამკურნალებ ქალებში, რაც წამოჭრის ჯანმრთელობის გაუფრთხილებლობით დაზიანების საკითხს (OR=2.14). ეს არის მსუბუქი ჰიპერთირეოზის მკურნალობის პრობლემა. კვლევებით გამოვლინდა, რომ არაორსული პაციენტების მნიშვნელოვანი ნაწილში ვითარდება TSH-ის სუპრესია და ეს წარმოადგენს მსუბუქი თირეოიდული უკმარისობის მკურნალობის საწინააღმდეგო არგუმენტს – რაც, ნაწილობრივ, დამოკიდებულია თქვენი პაციენტების პოპულაციის დამყოლობაზე. თუმცა, ჯანმრთელი ქალების > 10%-ს ორსულობის ადრეულ ეტაპზე აღენიშნება TSH-ის დაბალი დონე, რომელიც ვითარდება მეორეულად ფარისებრ ჯირკვალზე ადამიანის ქორიონული გონადოტროპინის ცვალებადი გავლენით  – ე.წ. გესტაციური ჰიპერთირეოზი – და, ამ ეტაპზე, არ არსებობს მონაცემები აღნიშნული ფენომენის უარყოფითი ეფექტების შესახებ. ეს საკითხი საჭიროებს გადაფასებას ამ კვლევასთან მიმართებით. თუმცა თირეოიდული ანტისხეულები ასოცირებულია თვითნებური აბორტის გაზრდილ სიხშირესთან, აღწერილ პოპულაციურ კვლევაში ორსულობის დაკარგვის შესახებ მონაცემების სიმწირე და ქალებში თირეოიდული ანტისხეულების სტატუსის არარსებობა მოითხოვს მათი შეფასებისადმი განსხვავებულ მიდგომას, ვინაიდან ეს პარამეტრები არ იყო ხელმისაწვდომი აღნიშნული კვლევისთვის გამოყენებულ მონაცემთა ბაზებში.