არტერიული ჰიპერტენზიის დროს ალდოსტერონიზმის შესაფასებელ სტრატეგიულ გზას წარმოადგენს ადრენალური ვენის კათეტერიზაცია

არტერიული ჰიპერტენზიის დროს ალდოსტერონიზმის შესაფასებელ სტრატეგიულ გზას წარმოადგენს ადრენალური ვენის კათეტერიზაცია

სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა ენდოკრინოლოგმა: თამარ საღრიშვილი
რედაქტირებულია GAEM-ის სარედაქციო ჯგუფის მიერ: ნუკა ჭელიძე, ქეთევან ძაგანია
წყარო: AVS is a Choke Point fro aldosteronism assessment in hypertension

ახალი მტკიცებულებები დამაჯერებლად მიანიშნებს, რომ არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების, დაახლოებით, მეხუთედში აღნიშნული მდგომარეობის მიზეზი პირველადი ალდოსტერონიზმია, ამასთანავე, ბოლო პერიოდის სხვა კვლევების თანახმად, ალდოსტერონით ინდუცირებული მაღალი არტერიული წნევის მქონე ამ ათეულობით მილიონი პაციენტის უმრავლესობა, შესაძლოა, საჭიროებდეს ძვირადღირებულ და არც თუ ისე ხელმისაწვდომ დიაგნოსტიკურ ტესტს – ადრენალური ვენის კათეტერიზაცია (AVS) – იმის დასადგენად, არიან თუ არა სამკურნალო ქირურგიულ ჩარევის კანდიდატები.

ენდოკრინოლოგების ნაწილი შიშობს, რომ ამ გამოკვლევის, მსოფლიო მასშტაბით არსებული ინფრასტრუქტურა არაა საკმარისი პირველადი ალდოსტერონიზმის (PA) მქონე პაციენტების გამოსაკვლევად, განსაკუთრებით, პირველადი ალდოსტერონიზმის მზარდი პრევალენტობის გათვალისწინებით.

„სისტემა შესაძლოა გადაიტვირთოს“ გვაფრთხილებს რობერტ კერი, (Robert M. Carey) MD, ვირჯინიის უნივერსიტეტის კარდიოვასკულარული ენდოკრინოლოგი და მედიცინის პროფესორი. „AVS უკვე ოქროს სტანდარტია“ ალდოსტერონის ჭარბი სეკრეციის უნილატერალური და ბილატერალური ფორმების სადიფერენციაციოდ. „თუმცა ყველა რადიოლოგს არ შეუძლია AVS-ის ჩატარება. სანამ ჩვენ არ ვიპოვით სუროგატ ბიომარკერს, რომელიც საშუალებას მოგვცემს განვასხვაოთ უნი- და ბილატერალური პირველადი ჰიპერალდოსტრონიზმი (PA), ბევრ პაციენტს დასჭირდება AVS,“ თქვა კერიმ ინტერვიუში.

,,AVS მნიშვნელოვანია ალდოსტერონის ჭარბი სეკრეციის მხარეობის ზუსტად განსაზღვრისთვის. თუმცა, ყველა PA-ის მქონე პაციენტი შესაძლოა არ ექვემდებარებოდეს AVS-ით გამოკვლევას. თუ PA-ის პრევალენტობა არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე ყველა პაციენტში მართლაც 15%-ია, მაშინ ჯანდაცვის სისტემები გადაიტვირთება ყველა მათგანზე  AVS შეთავაზებით, რაც სერიოზული ტექნიკური გამოწვევაა, საჭიროებს სერიოზულ ტრენინგებს და ამიტომაც მისი გამოყენება შემოიფარგლება მხოლოდ სპეციალიზებული ცენტრებით,“ განაცხადა იუნ იანგმა (Jun Yang, MBBS), ჰადსონის სამედიცინო კვლევითი ინსტიტუტის კარდიოვასკულარულმა ენდოკრინოლოგმა  და მონაშის უნივერსიტეტის ჰიპერტენზიის მკვლევარმა. „მონაშის უნივერსიტეტში, ბოლო 10 წლის განმავლობაში ჩვენმა ინტერვენციულმა რადიოლოგებმა შეძლეს AVS წარმატებით შესრულების ხარისხის 40%-დან 90%-მდე გაზრდა და ახლა ჩვენი პაციენტები დაახლოებით 3-4 თვე ელოდებიან რიგს AVS-თვის,“ აცხადებს იანგი ინტერვიუში.

PA-ის დროს თირკმელზედა ჯირკვლის, ცალმხრივად არსებული კვანძის აღმოჩენა ნიშნავს, რომ ქირურგიული ამოკვეთა დასაშვებია, ესაა ნაბიჯი, რომლის შედეგადაც შესაძლებელია PA-ის სრული აღმოფხვრა და არტერიული წნევის ნორმალიზაცია.  პაციენტები, ბილატერალური დაზიანებით, არ წარმოადგენენ ქირურგიული ჩარევის კანდიდატებს და მათი მართვა ჩვეულებრივ ხდება მედიკამენტური საშუალებებით, როგორც წესი, მინერალოკორტიკოიდების რეცეპტორის ანტაგონისტით, როგორიცაა სპირონოლაქტონი, რომელსაც შეუძლია გაანეიტრალოს, ან შეამციროს მაინც ჰიპერალდოსტერონიზმის გავლენა.

AVS-ის მეშვეობით შესაძლებელია უნილატერალური ადენომების აღმოჩენა, როცა ეს ვერ ხერხდება გამომსახველობითი კვლევების გამოყენებით..

 გამომსახველობითი კვლევა  წარმოადგენს ადვილ და არაინვაზიურ მეთოდს, რომელიც  აღმოაჩენს PA-ის მქონე პაციენტებს თირკმელზედა ჯირკვლის უნილატერალური დაზიანებით, რაც მათ ქირურგიული ჩარევის კანდიდატებად აქცევს, რათა აღმოიფხვრას პირველადი ჰიპერალდოსტერონიზმი და არტერიული ჰიპერტენზია. თუმცა მტკიცებულებები, რომლებიც ეჭვქვეშ აყენებს ამ მეთოდის სრულ საიმედოობას, გამოჩნდა 2020 წლის მაისში PA-ის მქონე 174 პაციენტის შემთხვევის მიმოხილვაში, რომლებმაც ჩაიტარეს ადრენალური ვენის კათერერიზაცია ერთ ცენტრში (კალგარი, ალბერტა) 2006-2018 წლებში.

მიმოხილვა მოიცვდა 366 პაციენტის შემთხვევას, რომლებმაც გამოკვლევებისთვის მიმართეს  კალგარის უნივერსიტეტს. მათგან 179-ს არ გამოუვლინდა თირკმელზედა ჯირკვლის კვანძები არც CT,  არც MRI კვლევების საშუალებით. 174 პაციენტს წარმატებით ჩაუტარდა AVS. პროცერურამ 70 პაციენტში (40%) გამოავლინა ალდოსტერონის ცალმხრივი სეკრეცია. (Can J Cardiol. 2020 May 16. doi: 10.1016/j.cjca.2020.05.013).

ამ ანგარიშის შესახებ, რამდენიმე კვირის შემდეგ გამოქვეყნებულ სარედაქციო წერილში, როს ფელდმანი (Ross D. Feldman), მედიცინის დოქტორი, ჰიპერტენზიის მართვის მკვლევარი და მედიცინის პროფესორი მანიტობას უნივერსიტეტში (უინიპეგი) დასძენს, რომ ეს აღმოჩენა იყო „საოცარი“ და „ადასტურებს, რომ ალდოსტერონის სეკრეციის ლატერალიზაცია პირველადი ჰიპერალდოსტერონიზმით დაავადებულ პაციენტებში, სადაც ვერ ხერხდება იმავე მხარეს მოცულობითი წარმონაქმნის ვიზუალიზება, აღარ წარმოადგენს „ზებრას“ (ჰარვარდული სლენგი), არამედ ესაა გამოვლინება, რომელიც „გვხვდება პირველადი ალდოსტერონიზმისა და არადიაგნოსტირებული ადენომის მქონე პაციენტების თითქმის ნახევარში“ (Can J Cardiol. 2020 Jul 3. doi: 10.1016/j.cjca.2020.06.022).

მიუხედავად იმისა, რომ ეს მხოლოდ ერთი ცენტრის გამოცდილებაა, ავტორთა ჯგუფი ერთადერთ არ არის, ვინც ამ აღმოჩენამდე მიდის, თუმცა როგორც ჩანს, დღემდე არსებული ანგარიშები დავიწყებული ან იგნორირებული იყო.

„AVS-სა და თირკმელზედა ჯირკვლის ტომოგრაფიას შორის შეუსაბამობა დასტურდება მრავალი ჯგუფის მიერ და ჩვენივე გამოცდილებით (მელბურნში) ალდოსტერონის ჭარბი ცალმხრივი სეკრეციის მქონე პაციენტების დაახლოებით 40%-ის CT-ზე არ ფიქსირდება მკაფიო ცალმხრივი ადენომა“- ამბობს იანგი.

,,პრობლემა მდგომარეობს, შემდეგში,“ შეაჯამა ფელდმანმა ინტერვიუში, „ჰიპერალდოსტერონიზმით დაავადებულთა თითქმის ნახევარში ვერ ხდება ადენომის აღმოჩენა CT-ის ან MRI-ის მეშვეობით, ასე რომ, უნდა ჩატარდეს ადრენალური ვენის კათეტერიზაცია, მაგრამ მეთოდი ზოგადად არ არის ხელმისაწვდომი. ის მხოლოდ მესამეული დონის ცენტრებშია, და იმისთვის, რომ ამ პროცედურაში სპეციალიზდეთ, ის მრავალჯერ უნდა ჩაატაროთ. ეს ნახევარდღიანი პროცედურაა და თქვენ უნდა მოხვდეთ თირკმელზედა ჯირკვლის სწორად შერჩეულ ვენაში’’.

ადრენალური ვენის კათეტერიზაცია მილიონებისთვის?

ენდოკრინოლოგიისა და ჰიპერტენზიის ასოციაციების მიერ მოწოდებული ბოლოდროინდელი სიახლეები რთულ გამოწვევას წარმოადგენს: 2020 წლის კვლევების შედეგების მიხედვით (Ann Int Med. 2020 Jul 7;173[1]:10-20), PA შესაძლოა ბევრად უფრო გავრცელებულია, ვიდრე აქამდე ვვარაუდობდით და გვხვდება არტერიული ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტების დაახლოებით 20%-ში.

ფელდმანისა და სხვების დასკვნით, მკვლევარებმა ვიზუალიზაციის პარალელურად უნდა მოძებნონ საიმედო კრიტერიუმები, რომელთა საშუალებითაც მოხდება ისეთი პაციენტების იდენტიფიცირება, რომელთაც აქვთ ჭარბი ალდოსტერონის სეკრეციის ცალმხრივი წყაროს არსებობის მომატებული ალბათობა. ეს არის „ერთადერთი იმედი“ ამბობს ფელდმანი. „ჩვენ ვერ ჩავუტარებთ AVS-ს 20 მილიონ ამერიკელს.“

სამწუხაროდ, AVS-ის კანდიდატების შესარჩევი კრიტერიუმების ჩამოყალიბების გრძელი და არცთუ ნაყოფიერი გზა 50 წლის წინ დაიწყო. უკანასკნელ პერიოდში PA-ით დაავადებული პაციენტების სტრატიფიცირების მცდელობა ხდება მთელი რიგი  კვლევების გამოტოვების გზით, რომლებიც „შესაძლოა არ იყოს მნიშვნელოვანი“ წერს მაიკლ სტოუასერი (Michael Stowasser MBBS) გამოქვეყნებულ კომენტარში (J Hypertension. 2020 Jul;38[7]:1259-61).

ფელდმანისგან განსხვავებით, სტოუასერი უფრო ოპტიმისტურად უყურებდა პირველადი ჰიპერალდოსტერონიზმის მქონე პაციენტების შეფასებისას AVS-ის ხელმისაწვდომობასთან დაკავშირებული გარდაუვალი კრიზისის თავიდან აცილების პერსპექტივებს, ძირითადად იმიტომ, რომ კლინიცისტების მიერ PA-ის მქონე პაციენტების მხოლოდ ძალიან მცირე ნაწილია იდენტიფიცირებული. იმის გათვალისწინებით, რომ ისტორიულად, კლინიცისტების მიერ დიაგნოსტირებული PA-ის რაოდენობა მწირია, „როგორც ჩანს, ნაკლებად სავარაუდოა, უახლოეს მომავალში AVS-ზე მოთხოვნა დრამატულად გაიზარდოს,“ წერს ის. AVS-ზე მოთხოვნის გაზრდა გვაძლევს მიზეზს, იმედი ვიქონიოთ, ინოვაციური ტესტირების მეთოდების საშუალებით გაფართოვდეს ხელმისაწვდომობა და შემცირდეს პროცედურის ხანგრძლივობა – ამბობს ინტერვიუში სტოუასერი, ქუინსლენდის უნივერსისიტეტის მედიცინის პროფესორი (ბრიზბენი, ავსტრალია), ჰიპერტენზიის კვლევის ცენტრისა (გრინსლოპესი) და პრინცესა ალექსანდრას საავადმყოფოების (ბრიზბენი) დირექტორი.

მიუხედავად იმისა, გახდება თუ არა AVS ტესტირება უფრო ხემისაწვდომი ან გამარტივებული, ბოლოდროინდელი მოვლენების თანახმად, რთული იქნება თავიდან ავიცილოთ მილიონობით ამ პროცედურის ჩატარების საჭიროება.

 PA მქონე პაცენტები, ’’რომლებიც გადაწყვეტენ, უარი თქვან მკურნალობის ქირურგიულ მეთოდზე, არ საჭიროებენ AVS-ს. ყველა სხვა PA-ის მქონე პაციენტისთვის საჭიროა AVS. სამედიცინო სისტემამ, უბრალოდ, რეაგირება უნდა მოახდინოს’’ – დაასკვნა კერიმ.

კერის, იანგს, ფელდმანსა და სტოუასერს არ ჰქონდათ მნიშვნელოვანი ინტერესთა კონფლიქტი.