ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის /ევროპის დიაბეტის შემსწავლელი ასოციაციის (ADA/EASD) გლიკემიის მართვის ალგორითმის გამოყენება
გახსენი PDF
ენნ ლ. პიტერსი, MD, საუბრობს ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის /ევროპის დიაბეტის შემსწავლელი ასოციაციის (ADA/EASD) გლიკემიის მართვის დასკვნითი ალგორითმის შესახებ, რომელიც გამოქვეყნდა 2018 წლის ოქტომბერში.
ანნე ლ.პეტერსი, MD : ,,ეს ძალიან რთული ალგორითმია, ამიტომ ვაპირებ, ვცადო მისი გამარტივება. მე არ განვიხილავ თითოეულ მედიკამენტს, არამედ მიმოვიხილავ ძირითად საკითხებს.’’
პაციენტზე ორიენტირებული მიდგომა
,,პირველი საკითხი არის პაციენტზე ორიენტირებული მიდგომა. პაციენტი უნდა იყოს ყოველივე ამის ცენტრში. ეს ალგორითმი არ შეიძლება იყოს მხოლოდ ალგორითმი, რომელიც უბრალოდ გამოიყენება. პაციენტებს უნდა სურდეთ მასში ჩართულობა და მედიკამენტების მიღება. უდიდესი მიზეზი, რომ პაციენტები ვერ აღწევენ სამიზნე მაჩვენებლებს, ისაა, რომ ისინი უბრალოდ არ იღებენ ჩვენს მიერ დანიშნულ მედიკამენტებს ან იწყებენ მიღებას და შემდეგ წყვეტენ.
პაციენტის ჩართულობა, ინდივიდუალიზირებული ზრუნვა და გუნდის შექმნა, რომელიც არის კომფორტული და მუშაობს თითოეული პაციენტისთვის, არის წარმოუდგენლად მნიშვნელოვანი. მე ვფიქრობ, ისეთივე მნიშვნელოვანია ჩართო პაციენტები და აგრძნობინო მათ, რომ მათი ჯანმრთელობა და გამოსავალია მთავარი საკითხები, როგორც შეარჩიო სწორი მედიკამენტი თითოეული პაციენტისთვის.
ცხოვრების წესის შეცვლა და მეტფორმინი
,,როგორც კი ამას შეასრულებთ, ფუნდამენტური მკურნალობა მოიცავს ცხოვრების სტილის შეცვლას და მეტფორმინის მიღებას. ორივე მათგანი უმნიშვნელოვანესია. თუკი დაარწმუნებთ პაციენტს, რომ მიიღოს მეტფორმინი -ეს ძალიან კარგი მედიკამენტია.
მეტფორმინის მიღებისას საკვანძო საკითხია კუჭ-ნაწლავის მხრივი გვერდითი ეფექტები, ამიტომ მე ვიწყებ დაბალი დოზით საკვებთან ერთად და ნელა ვზრდი დოზას. თუ არაგახანგრძლივებული გამოთავისუფლების მეტფორმინის მიმართ უვითარდებათ გასტროენტეროლოგიური გვერდითი ეფექტები, ვიყენებ გახანგრძლივებული გამოთავისუფლების მეტფორმინს. მე ვთანამშრომლობ პაციენტებთან, რათა დავარწმუნო, რომ მიიღონ მეტფორმინი, ვნახო აქვთ თუ არა წამლის კარგი ამტანობა და შემდეგ ხანგრძლივად მიიღონ და არ შეწყვიტონ ამ მედიკამენტის მიღება.
ცხოვრების სტილის შეცვლა უნდა იყოს მუდმივი. მე არ მჯერა დიეტების, მაგრამ ღრმად მწამს ჯანსაღი ჩვევების შემუშავების. მე აგრეთვე არ მსურს ადამიანებმა თავი მიტოვებულად იგრძნონ. კარგ განმანათლებელთან ან დიეტოლოგთან ერთად მუშაობა ძალიან კარგია.
ხალხს უყვარს ჯადოსნური ფუჭი დიეტები, თუმცა არც ერთი მათგანია ეფექტური. კვების რეჟიმი უნდა იყოს მუდმივი და ისეთი, რომ პაციენტს მართლაც შეეძლოს მასზე მიყოლა და თავიანთ ცხოვრებაზე მისადაგება’’.
პაციენტები გულ-სისხლძარღვთა ან თირკმლის დაავადებით
,,თუ მეტფორმინის და ცხოვრების სტილის ინტერვენციის შემდეგ გლიკოზირებული ჰემოგლობინი (A1c) კვლავ მაღალია, პაციენტები დაიყოფიან ძირითადად 2 ნაწილად:
თუ პაციენტს დადგენილი აქვს გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, გულის შეგუბებითი უკმარისობა ან თირკმლის ქრონიკული დაავადება (CKD), ისინი ალგორითმის ერთ მხარეს არიან. ეს არის ალგორითმის ის მხარე, სადაც ექიმმა უპირატესად უნდა გამოიყენოს ნატრიუმ-გლუკოზის კონატრანსპორტერი 2-ის (SGLT2) ინჰიბიტორები და/ან გლუკაგონის-მსგავსი პეპტიდი 1(GLP-1) რეცეპტორის აგონისტები.
პაციენტთა იმ ჯგუფში, რომელთაც დომინირებულად აქვთ გულის უკმარისობა/თირკმლის ქრონიკული დაავადება (CKD) მსუბუქი ფორმა (CKD 1-3 სტადია – რედ. შენიშვნა) ექიმი იწყებს SGLT2-ის ინჰიბიტორით. თუ პაციენტს უპირატესად აქვს ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, მაშინ ექიმს შეუძლია გამოიყენოს SGLT2-ის ინჰიბიტორი ან GLP-1 რეცეპტორის აგონისტი’’.
პაციენტები გულ-სისხლძარღვთა დაავადებისა და თირკმლის დაავადების გარეშე
,,პაციენტთა დანარჩენი ნაწილი, რომელთაც არ აქვთ თირკმლის ქრონიკული დაავადება, ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური დაავადება ან გულის შეგუბებითი უკმარისობა, იყოფა 3 კლასად.
ერთ ჯგუფს აქვს ჰიპოგლიკემიის თავიდან აცილების მყარი აუცილებლობა; ეს არის ერთი ალგორითმი და ასეთი პაციენტებისთვის ADA/EASD გვთავაზობს 4 სხვადასხვა მეორე რიგის მედიკამენტთა ჯგუფს.
მომდევნო ალგორითმი არის წონის კლების მყარი აუცილებლობა და გვთავაზობს მედიკამენტების არჩევანს, რომელსაც შეუძლია დახმარება წონაში კლებისთვის. ალგორითმის კიდევ ერთი ძირითადად ნაწილი ამბობს, რომ თუ მედიკამენტის ღირებულება გადამწყვეტი ფაქტორია, ექიმმა უნდა გამოიყენოს შედარებით დაბალფასიანი წამლები.
პაციენტებთან, რომლებსაც არ აქვთ გულ-სისხლძარღვთა ან თირკმლის დაავადება, უნდა გადავხედოთ ჰიპოგლიკემიის, წონის კლების საჭიროებისა და ღირებულების ფაქტორებს. ყველა მათგანი მნიშვნელოვანია და, როგორც ვიცით, ძირითადად ყველა პრეპარატი, რომელიც ასოცირებულია წონაში კლებასთან, არის აგრეთვე ჰიპოგლიკემიის მხრივ დაბალი რისკის მედიკამენტი.
ამ ხაზებს შორის ბევრი რამაა ბუნდოვანი, როდესაც ვსინჯავთ პაციენტებს. უნდა ვიფიქროთ წონაში კლებაზე, ჰიპოგლიკემიის რისკსა და პრეპარატის ფასზე , ალგორითმიდან გამომდინარე, პაციენტებისთვის, რომელთაც არ აქვთ ასეთი წინამორბედი რისკის ფაქტორები.
ერთ-ერთი სხვა საკითხია ის, რომ პირველი საინექციო წამალი უნდა იყოს GLP-1 რეცეპტორის აგონისტი. კიდევ ერთხელ, ეს არ არის ღირებულების მხარე, არამედ ყველა დანარჩენისთვის – ექიმი უნდა შეეცადოს გამოიყენოს პირველი საინექციო საშუალება GLP-1 რეცეპტორის აგონისტი ინსულინის ნაცვლად , როგორც პირველი რიგის საინექციო საშუალება’’.
საინექციო მკურნალობა
,,მოცემულია მთელი ალგორითმი, რომელიც ყურადღებას ამახვილებს საინექციო მკურნალობაზე. ეს არის ძალიან რთული ალგორითმი, თუმცა შესაძლებელია გამარტივდეს. ძირითადად, თუ პაციენტი არის GLP-1რეცეპტორის აგონისტზე და A1c არ არის სამიზნე დონეზე, ამატებთ ბაზალურ ინსულინს. თუ პაციენტი არის ბაზალურ ინსულინზე და A1c არ არის სამიზნე დონეზე და ხელი მიუწვდებათ, ამატებთ GLP-1 რეცეპტორის აგონისტს.
პირადად მე, დიდი კლინიკური პრაქტიკის საფუძველზე, მჯერა, რომ GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის და ბაზალური ინსულინის კომბინაცია ბევრად უფრო მარტივია და ბევრად უფრო ნაკლებად იწვევს ჰიპოგლიკემიას და წონის მატებას ვიდრე თუ პაციენტი კვების წინ ინსულინზეა.
თუ ეს არ მუშაობს, განიხილეთ ინსულინის ინტენსიფიკაცია. თუ პაციენტი ინსულინის ანალოგზეა, ვთქვათ, ბაზალურ გლარჯინზე ან დეგლუდეკზე, მაშინ დაამატებთ სწრაფი-მოქმედების ინსულინის ანალოგს ძირითადი კვების წინ, ვინაიდან ეს ყველაზე მარტივი იქნება პაციენტის წინსვლისთვის.
ჩემი პაციენტების უმეტესობისთვის ეს ვახშამია. ზოგი პაციენტი მიირთმევს დიდ ლანჩს, მაგრამ ექიმს შეუძლია დაიწყოს ინსულინის დამატებითი ინექცია ძირითადი კვების წინ და გააგრძელოს ბაზალური. მე ზოგადად ვიწყებ 4 ან 6 ერთულით [ალგორითმში მოწოდებულია რეკომენდაციები] წონის მიხედვით ან ვაძლევ ამდენივე ერთეულს და შემდეგ ტიტრაციით ვზრდი დოზას.
ყოველივე ამაში მთავარია ინსულინზე მყოფ პაციენტებში ჰიპოგლიკემიის და წონის მატების მინიმუმამდე დაყვანა და აგრეთვე სირთულეების შემცირება. რაც უფრო მარტივია რეჟიმი, მით მეტია პაციენტების დამყოლობა და შეუძლიათ იკეთონ შედარებით მარტივად, რაც მოერგება მათ ცხოვრებას. ეს უფრო ეფექტურია.
ჩემს პრაქტიკაში ფართო მოხმარება ჰქონდა კვირაში ერთხელ გამოყენებად GLP-1რეცეპტორების აგონისტებს. ვფიქრობ, მიზეზი ისაა, რომ მარტივია. პაციენტებს არ უწევთ მისი ხშირად გაკეთების დამახსოვრება და საბოლოოდ ვიღებთ საკმაოდ კარგ შედეგებს.
თუმცა, ხშირად შაქრიანი დიაბეტი პროგრესირებს და მათ ჭირდებათ ინსულინი. ჩვენ ის უნდა გამოვიყენოთ სხვა აგენტებთან კომბინაციაში. მე ყოველთვის ვტოვებ პაციენტებს მეტფორმინზე და ეს არის ის, რასაც ეს ალგორითმი გვირჩევს. თიაზოლიდინდიონების შეწყვეტა , როდესაც პაციენტები არიან ინსულინზე და [სხვა რეკომენდაციები] ასევე მოყვანილია ალგორითმში’’.
გვახსოვდეს პაციენტი
,,გირჩევთ, წაიკითხოთ ალგორითმი. ნუ დაიბნევით ყველა დეტალით რადგან რეალურად ძალიან მარტივია. დაიწყეთ პაციენტით. გამოიყენეთ მეტფორმინი და ცხოვრების სტილის შეცვლა. განსაზღვრეთ აქვს თუ არა პაციენტს გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან თირკმლის ქრონიკული დაავადება, და უმკურნალეთ ამ პაციენტებს გასხვავებულად.
ყველა სხვა დანარჩენისთვის გამოიყენეთ აგენტები, რაც გვაქვს, რათა შეამციროთ ჰიპოგლიკემიის და წონის მატების რისკი. ყოველთვის გახსოვდეთ, რომ ღირებულება ბევრი პაციენტისთვის რეალური პრობლემაა და არსებობს ხარჯთ-ეფექტური გზა ჩვენი პაციენტების მკურნალობისთვის.
დასასრულს, ეს ყოველივე ჩანს და არის კიდეც გართულებული, ვინაიდან ჩვენ გვაქვს ბევრი არჩევანი, მაგრამ გვახსოვდეს პაციენტი. ჩვენი მიზანია გააკეთოთ არჩევანი, რომელიც იოლი იქნება პაციენტისთვის.
ჩვენს გონებაში, შევხედოთ პაციენტს და ვკითხოთ, ”გაქვთ გულსისხლძართვთა დაავადება ან თირკმლის ქრონიკული დაავადება?”თუ ასეა, მივცეთ მედიკამენტები, რომლებიც ამ რისკს შეამცირებენ. თუ არა, პაციენტთან ერთად განვიხილოთ ყველა სხვა ფაქტორი.
გავითვალისწინოთ ჰიპოგლიკემიის, წონის მატების საფრთხე და წონაში კლების მიზნები და შემდეგ გადავხედოთ ფასს. ექიმებს ვურჩევ, იმუშავეთ თქვენს პაციენტებთან ერთად. ეცადეთ შეუსაბამოთ მათ ეს განსხვავებული ალგორითმები და არჩევანი.
გახსოვდეთ, რომ თქვენს პაციენტებს შეიძლება რაღაც მომენტში დაჭირდეთ ინსულინი, ამიტომ ნუ დაემუქრებით მათ ამით. თუ პაციენტი მიუახლოვდება ამ ზღვარს, იყავით რეალისტები, პრაქტიკულები და ჩართეთ ისინი თავიანთ მკურნალობის პროცესში. როდესაც იწყებთ ინსულინს, ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტების კომბინაცია ხშირად საკმაოდ კარგად მოქმედებს.
თუ გჭირდებათ მეტი ინტენსიურობა, ითანამშრომლეთ პაციენტებთან, რათა გაერკვეთ რომელია მათი ყველაზე დიდი კვება. მიეცით ინსულინი, მათთან ერთად იმუშავეთ ცხოვრების სტილის შეცვლაზე და მიჰყევით პაციენტს, მათ ცხოვრების სტილს, საჭიროებებს , ინტერესებს და წუხილს და გააგრძელეთ მათთან ერთად მუშაობა. ვფიქრობ, ამის შესრულება და ამ გაიდლაინების გამოყენება ნამდვილად დაგეხმარებათ მართოთ თქვენი პაციენტები შაქრიანი დიაბეტი, ტიპი2 -ით’’.
საქართველოს ენდოკრინოლოგიისა და მეტაბოლიზმის ასოციაციისთვის სტატია ქართულ ენაზე თარგმნა ენდოკრინოლოგმა ნინო ტურაშვილმა
წყარო: Anne L. Peters. Putting the ADA/EASD Glycemic Management Algorithm to Use – Medscape – Jan 24, 2019.
